Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

Harald · Beitrag:

Studie: Radiojodtherapie mit Thyrogen

Hallo,

Thyrogen ist bereits seit Anfang des Jahres in Deutschland auch für die Ablation (vollständige Entfernung) der Schilddrüse, also für unsere Radiojodtherapie zugelassen.

Auf dem Kongress der Nuklearmediziner in Basel Ende April 2005 wurde eine Studie zu diesem Thema vom Würzburger Nuklearmediziner Dr. Luster vorgestellt.
Verglichen wurden zwei Patientengruppen, denen nach einer operativen Entfernung der Schilddrüse mit Hilfe einer Radiojodtherapie die restlichen Schilddrüsenzellen entfernt werden sollten (Ablation).

Die 60 Patienten hatten nach der Schilddrüsenoperation (Thyreoidektomie) alle ein Tumorstadium von T0-T2,N0-N1,M0 (also ohne Fernmetastasen), lediglich 2 Patienten hatten ein follikuläres Karzinom, der Rest ein papilläres Schilddrüsenkarzinom. Die Patienten wurden an insgesamt 9 Kliniken therapiert: Sienna (Italien, n=17), Baltimore, Columbus, Houston und Denver (USA, n=10+4+3+1), London (Canada, n=9), Institut Gustave Roussy und Centre Rene Huguenin(Frankreich, n=9+1) sowie Würzburg (n=9).

Bei allen Patienten wurde eine Radiojodtherapie mit 3,7 GBq I-131 durchgeführt.
Per Zufall ausgewählt wurden jedoch 28 Patienten, die traditionell mit Schilddrüsenhormonentzug (4-6 Wochen; bis TSH 25 mU/l) therapiert wurden, und 32 Patienten mit Thyrogen, also künstlichem TSH (recombinat human TSH = rhTSH), eine RJT erhielten.

Eine Radiojodtherapie funktioniert nicht gleich in Unterfunktion (Hypothyreose) wie mit künstlichem TSH. Beide haben aus theoretischen Überlegungen Vor- und Nachteile für die Radiojodtherapie.

Ein Nachteil von Thyrogen ist, dass durch die Substitution mit Schilddrüsenhormon Thyroxin (T4, Medikamentname L-Thyroxin, Euthyrox) vor der Radiojodtherapie eine höhere Jod-Konzentration im Körper besteht, und dadurch eventuell nicht soviel radioaktives Jod in den Schilddrüsenzellen aufgenommen wird, so dass diese zerstört werden. Durch Messungen der Jod-Aussscheidung im Urin kann man dies auch feststellen.

Ein Nachteil der Unterfunktion durch Hormonentzug über 4 bis 6 Wochen ist, dass in dieser doch relativ langen Zeit weiter verstärkt Wachstumsanreize an die Schilddrüsen- und Schilddrüsenkrebszellen ausgehen. Unter Thyrogen sind dies nur wenige Tage.

Bei der Aufnahme des Radioaktiven Jods durch das Schilddrüsenrestgewebe lassen sich daher auch Unterschiede feststellen: beim 48h Uptake (Uptake= Aufnahme des Jods, unter rhTSH etwas niedriger), der effektiven Halbwertszeit (unter rhTSH etwas höher) und der Residenzzeit (unter rhTSH etwas niedriger). Wobei lediglich die Residenzzeit signifikant niedriger ist. (Residenzzeit ist vereinfacht gesagt, die effektive Zeit, in der das radioaktive Jod in der Rest-Schilddrüse wirkt. Sie wird bestimmt dadurch wieviel Jod aufgenommen wird und wie lange es dort in der Schilddrüse verbleibt. Je höher die Residenzzeit um so besser.)
Für den Erfolg der Therapie hat die niedrigere Residenzzeit jedoch anscheinend keine Bedeutung.

Der Erfolg, der Radiojodtherapie wurde gemessen anhand des sichtbaren Uptakes und am rhTSH stimulierten TG-Wert.
Kein Unterschied gab es im Uptake, wenn nichts mehr sichtbar war bzw. dies kleiner 0,1% war.
Überhaupt kein sichtbares Uptake hatten 24 von 28 Patienten in Unterfunktion, und 24 von 32 Patienten mit Thyrogen. Beim mit Thyrogen stimulierten TG-Wert hatten einen Wert kleiner als 2 ng/ml 18 von 21 Patienten, die eine RJT in Unterfunktion hatten, und 23 von 24 Patientnen, die eine RJT mit Thyrogen hatten.
Auf dem Kongress wurden dann noch die Nachteile einer Unterfunktion dargestellt, sowie festgestellt, dass unter Throgen (rhTSH) für den Restkörper auch eine niedrigere Strahlenbelastung besteht.

Die Radiojodtherapie mit Thyrogen wurde auf dem Kongress eigentlich nicht in Frage gestellt. Problematisiert wurden die hohen Kosten von Thyrogen. Hier wurde empfohlen, dass (lediglich) die Rezeptverschreibung/austellung von Thyrogen in onkologischen Praxen erfolgen soll, weil diese eine größere Erfahrung bei der Verschreibung teurer Medikamente haben, da dies gegenüber den Krankenkassen dokumentiert werden muss.
Ferner wurde diskutiert, ob auch bei einem Einsatz von Thyrogen man für ein paar Tage vorher bereits die Schilddrüsenhormone absetzt, um die Jodaufnahme zu verbessern.

Diese Zusammenfassung basiert auf einem Abstrakt dieser Studie in.: V 153
Luster, M; et.al.: Rekombinantes TSH vor ablativer Radioiodtherapie bei Patienten mit Schilddrüsenkarzinom im Vergleich zur Behandlung in Hypothyreose (Quelle: Nuklearmedizin 2005;44; 49-68; S.A61/2)

Online nachlesbar:
Markus Luster, Francesco Lippi, Barbara Jarzab, Petros Perros,
Michael Lassmann, Christoph Reiners and Furio Pacini:
rhTSH-aided radioiodine ablation and treatment of differentiated thyroid carcinoma: a comprehensive review.
Endocrine-Related Cancer (2005) 12 49–64
Englisches Abstract

und vollständiger Text als PDF

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Weitere Informationen zu rhTSH (=Thyrogen) findet mach auch über die Forums-Gruppe:

rhTSH (= Thyrogen).

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(Änderung 25.8.2011: Links korrigiert und neue Link-Quellen; sowie Forums-Gruppe eingefügt)

Maria2 · Beitrag:

Hallo Harald,

sehr interessant, vielen Dank für den ausführlichen Bericht!
Ist ja erfreulich, dass von der Wirksamkeit des radioaktiven Jods her scheinbar keine Bedenken gegen Thyrogen bestehen.
Nimmst du den Bericht vielleicht in die FAQ auf? Smile

Nachdem ja gerade zu Thyrogen doch öfter mal Fragen kommen?

Viele Grüße von
Maria

Beate · Beitrag:

Hallo Harald,

danke für den Bericht (ähnliches hatte ich in Paris im März auch schon zu hören bekommen - in Frankreich wird Thyrogen aber wohl erst im Herbst für die RJT zugelassen).

Eine kurze Frage zu einem Satz, den ich bisher noch nicht gehört hatte und den ich mir gerne erklären lassen würde:

Harald · Beitrag:

Hallo,

ich vermute mal in Paris wurde die gleiche Studie von den französichen Koautoren der Würzburger vorgestellt.

Die geringere Strahlenbelastung im Restkörper wurde nur festgestellt.
Es war wie oben beschrieben die selbe Dosis.

Schon bei der Aufnahme des radioaktiven Jod sowie dessen Strahlung im Schilddrüsenrestgewebe gibt es ja recht unterschiedliche Werte, die einmal niedriger und einmal höher sind, wobei nur bei der Residenzzeit der Wert unter Thyrogen signifikant niedriger ist (eine genaue Definition der Residenzzeit habe ich noch nicht gefunden).
Für diese unterschiedlichen Werte haben meines Wissens die Ärzte noch keine Erklärung.

Da die Strahlenbelastung unter Thyrogen niedriger ist, überlegt man, ob man mit Thyrogen nicht auch höhere Dosen verwenden kann, weil es gerade zu Beginn der Therapie wichtig ist, möglichst schnell und radikal die Schilddrüsenkrebszellen zu vernichten, weil sich die Krebszellen auf Dauer immer mehr entdifferenzieren.

Viele Grüße
Harald
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Maria2 · Beitrag:

Hallo,

jetzt muss ich noch mal nachfragen, weil mir das immer noch nicht klar ist: Ist denn jetzt sicher, dass der Erfolg der RJT unter Thyrogen genauso hoch ist, oder ist das nur eine Vermutung? Denn die schreiben bei der Studie, dass die Effektivität der Behandlung durch Thyrogen unbeeinflusst scheint. Oder konnten die das aufgrund der geringen Teilnehmerzahl an der Studie einfach noch nicht sicher sagen?
Denn dann wär wohl in den meisten Fällen nach wie vor die Unterfunktion vorzuziehen.

Viele Grüße von
Maria

Harald · Beitrag:

Hallo Maria,

ja scheint ist richtig, man kann noch keine 100% Aussage machen, ob die Unterfunktion oder Thyrogen besser ist, beides hat wie oben beschrieben seine Vor- und Nachteile.

Die Unterfunktion wird halt nur schon seit einigen Jahren angewandt, während das bei Thyrogen erst seit ein paar Jahren der Fall ist, so dass man noch keine Langzeitbeobachtung hat. Und hierauf bezieht sich meines Wissens die Aussage scheint, weil man über den langfristigen Erfolg noch keine Aussage machen kann und natürlich bezieht sich das 'scheint' auf die geringe Zahl der an der Studie beteiligten Patienten.

Das Problem bei uns Schilddrüsenkrebs-Patienten ist halt, dass es überaus schwierig ist, kontrollierte, randomisierte Studien durchzuführen, da nur Patienten mit vergleichbarer Erkrankung randomisiert werden können, also per Zufall der einen oder anderen Behandlungsstrategie zugeführt werden.

Bei einer anderen Frage bin auch schon auf die Schilddrüsenkarzinome der Klassifikation T3-T4 eingegangen, ich setze es zur besseren Übersicht hier nochmal rein:

Bei den Schilddrüsenkrebsen mit einem größeren T-Stadium (T3-T4) und Metastasen, gibt es keine Studien, bei der zwei Patientenkollektive per Zufall ausgewählt werden und mit unterschiedlichen Therapien (Unterfunktion vs. Thyrogen) verglichen wurden, wie das bei der obigen vorgestellten Studie der Fall ist.

Angesichts der kleinen Zahlen ist es auch sehr schwierig, hier vergleichbare größere Gruppen zu bilden. Schon bei der obigen Studie mit Schilddrüsenkrebs der Klassifikation (T1-T2) waren ja weltweit Kliniken miteinbezogen, bei T3-T4 ist es noch viel schwieriger.

In Würzburg werden jedoch T3-T4 Patienten schon länger mit Thyrogen behandelt (habe da mal ein Abstract gefunden, in dem dies dokumentiert war). In seinem Buch von 2003 empfiehlt der Würzburger Chefarzt der Nuklearmedizin auch schon:

"Bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand oder mit fortgeschrittener Tumorerkrankung kann im Rahmen von Heilversuchen rhTSH [=Thyrogen; HR] zur exogenen TSH-Stimulation verwendet werden, um den Patienten die unangenehme u.U. [=unter Umständen] gefährliche Hypothereose [=Unterfunktion] nach Levothyroxin-Entzug zu ersparen."
(Reiners: Diagnostik, ...;Bremen 2003, S.54)

Viele Grüße
Harald
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Harald · Beitrag:

Hallo,

im Internetportal von journalOnkologie erschien Ende Mai auch ein Artikel zu dieser und anderen Studien, die zu Thyrogen auf der Basler-Konferenz vorgestellt wurden.

Der Artikel von einer Journalistin im Auftrag von Genzyme beinhaltet noch einige andere Aspekte, auf die ich in meinem Bericht nicht eingegangen bin:
Nachsorge bei Schilddrüsenkarzinom: Ablation jetzt auch ohne Schilddrüsen-Unterfunktion

Viele Grüße
Harald
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Beate · Beitrag:

Hallo,

ich war gestern zur Nachsorge bei meinem Nuklearmediziner (TG Bestimmung unter Suppressionstherapie - letzte RJD mit Thyrogen war vor einem Jahr, alles OK, also wird dieses Jahr sicher auch alles OK sein, und dann habe ich immerhin schon 5 Jahre rum!), und wir haben uns ziemlich lange über Nachsorgeschemen, Thyrogen usw unterhalten.

Er findet es sehr positiv, dass Thyrogen jetzt auch für die Ablation eingesetzt werden kann (in Frankreich ab Herbst 2005), und meint, dass es genauso gut funktioniert wie die klassische Unterfunktion.

Wie es danach weitergeht, hängt von den Ergebnissen bei der RJT ab (TG und Szintigraphie) - Leute der "Low Risk" Gruppe können auch die folgende RJD mit Thyrogen machen und eine ziemlich "lockere" Nachsorge, aber bei "High Risk" Patienten (Metastasen, Tumor, der die SD bereits überschritten hatte, hoher TG ...) zieht er für die Nachsorge die klassische Unterfunktion (zumindest in nächster Zeit, bis mehr Ergebnisse vorliegen) noch vor.

Liebe Grüsse!

Beate
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Weitere Informationen

hier !

Baba · Beitrag:

Hallo Beate

Danke für den Bericht von deinem Doc.

Da war mein Bauchentscheid anstelle des Thyrogens die UF zu wählen wohl doch richtig. Auch wenn's keinen Spass macht.

Liebe Grüsse
Baba

miss.laluna · Beitrag:

hallo
die aok bayern vertritt die meinung,das thyrogen ist in deutschland noch nicht zugelassen.sagen auch,es ist noch nicht genug getestet.
hat hier auch einer die antwort von der kasse bekommen??????man sollte mal einen von der aok in die uf schicken......
gruss heike

Apfelminze · Beitrag:

Hallo zusammen,

ich werde am 9.Dezember eine RJT machen, da ich ein bösartiges Schilddrüsenkarzinom hatte (Herausoperiert). Obwohl ich davor Thyrogenspritzen bekommen werde, möchte der behandelte Arzt, daß ich meine Hormontabletten eine Woche vorher absetze, da bei dem letzten Sintigramm kaum Radiojod von der Restschilddrüse aufgenommen wurde.
Macht dieses Aussetzen von Schilddrüsenhormontabeletten überhaupt Sinn, wenn ich doch Thyrogen bekomme?

Eine etwas ratlose Camilla, alias Apfelminze

Harald · Beitrag:

Hallo Camilla,

das zusätzliche Weglassen der Schilddrüsenhormone auch bei Thyrogen (künstliches TSH) macht man nicht, um den TSH-Wert noch höher zu bekommen, sondern weil man erreichen möchte, dass das Jod in den Schilddrüsenhormonen nicht das radioaktive Jod bei der Radiojod-Therapie blockiert.

Viele Grüße
Harald
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gerda · Beitrag:

Hallo Harald,

wie immer kommt jetzt Gerda und hinterfragt.

Wo kann ich das nachlesen ?

Danke schon im voraus für Deine Info und liebe Grüße

nach Berlin

gerda

Harald · Beitrag:

Hallo Gerda,

das Vorgehen (nur kurzes Absetzen der Schilddrüsenhormoen) nennt sich Miniwithdrawal.

Nach Aussage unseres wissenschaftlichen Beirats, Dr. Luster, Nuklearmedizin Würzburg, wird das Miniwithdrawal inzwischen vielfach eingesetzt bzw. empfohlen. Die Fachwelt streitet sich allerdings noch ..., falsch sei das Vorgehen auf jeden Fall nicht.

Auch wird empfohlen statt Thyroxin (T4) Triiodothyronin (T3) einzusetzen.

(Quelle: European Journal of Nuclear Medicine and Molecular (2004) 31:924: Why should the radioiodine dose be different in patients with differentiated thyroid carcinoma prepared with recombinant human TSH? PDF

)

Viele Grüße
Harald
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Rosenquarz · Beitrag:

Meine RJT wurde ja auch unter Hormonentzug durchgeführt, mit der Maßgabe Jodhaltige Nahrung zu meiden (also Jodsalz, und mit Jodsalz gewürzte Lebensmittel) was sich mitunter als sehr schwierig erweist.
Die jetzt anstehende Kontrolle erfolgt mit Gabe von Thyreogen. Von der Absprache des Termins bis zum Beginn, ist aber eine sehr kurze Zeitspanne. Dennoch habe ich seit der Terminvergabe, konsequent auf den Verzicht von jod in der Nahrung geachtet. Ich hoffe, das es was bringt.
allerdings hat man diesmal auch überhaupt nicht von Beachtung des Jodes gesprochen. Ich bin gespannt was rauskommt! Für mich ist die Möglichkeit des Thyreogens eine bedeutende Erleichterung. Leider ist es teuer, aber meine Radiologin meinte, das wäre kein Problem die Kostenübernahme durchzusetzen...

Danke für den Bericht!

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