Studie: Effektive Aktivität zur Ablation (Jentzen 2014)
Hallo,
auf der Jahrestagung der Nuklearmediziner in Hannover wurde eine Studie aus Uniklinik Essen vorgestellt, bei der es darum ging mit welcher Aktivität die besten Ablationserfolge zu erreichen sind.
Hintergrund der Studie ist, dass in den Leitlinien Aktivitäten von 2,0-3,7 GBq für niedrig-risiko Patienten empfohlen wird.
In zwei neuen Studien aus dem Jahr 2012 von Schlumberger und Mallik wurde an low-risk Patienten gezeigt, dass auch eine Dosis von 1.1 GBq (=30 mCi) und rhTSH anstelle einer Schilddrüsenunterfunktion zu einem gleichen Ablationserfolg führt (siehe Studien: Niedrig dosierte RJT und rhTSH in der Ablation).
Der Erfolg in diesen Studien wurde über TG-Werte und/oder das Ganzkörperszintigramm gemessen.
In der Studie der Nuklearmedizin der Uniklinik Essen wurde eine zieldosis-basierte Abschätzung für den Erfolg von Aktivitäten zwischen 1,1-3.7 GBq gewählt.
Hierzu wurde eine I-124-PET-Dosimetrie bei hoch-risiko Patienten gemacht, sowie verschieden Berechnungen zur Volumenabschätzung, Energiedosen, Zieldosen und Fehlerabschätzungsmodellen.
Die Studie kommt damit zum Ergebnis, dass eine Steigerung der Therapieaktivität von 1,11GBq auf 2,22 GBq zu einem höheren Ablationserfolg führe und damit therapeutische Effizienz ergäbe (ca. 17%).
Hingegen biete eine weitere Steigerung auf eine Aktivität von 3,7 GBq nur einen Zugewinn von 3% an therapeutischer Effizienz, welcher nicht signifikant ist.
Die Studie legt die Empfehlung nahe für eine therapeutische (!) Aktivität von 2,2,GBq, aber nicht mehr als 2,59 GBq.
Die Essener Ärzte hoffen mit dieser Studie, dass Studiendesigns für weitere prospektive Studien damit verbessern zu können.
Quelle:
Target dose-based estimation of ablation success probabilities for thyroid remnants of differentiated thyroid cancer patients for radioiodine therapy activities from 1.11 to 3.70 GBq using iodine-124 PET/CT dosimetry
Autoren: W. Jentzen, A. S. Moldovan, M. Ruhlmann, A. Bockisch, S. Rosenbaum-Krumme
In Nuklearmedizin Kongressband 1/2014 V105
Update 26.9.2016:
Die Studie wurde auch publiziert in:
- J Nucl Med 2014; 55: 1759–1765
Assessment of lesion response in the initial radioiodine treatment of differentiated thyroid cancer using 124I PETimaging.
Autoren:
Jentzen W, Hoppenbrouwers J, van Leeuwen P, van der Velden D, van de Kolk R, Poeppel TD, Nagarajah J, Brandau W, Bockisch A, Rosenbaum-Krumme S.
Anmerkung: Die Essener Nuklearmediziner betonen, dass es bei hoch-risiko Patienten es bei der Ablation (RJT) nicht nur um die Entfernung des Schilddrüsenrestgewebes geht, sondern vor allem auch um eine Therapie des Schilddrüsenkarzinoms.
Viele Grüße
Harald
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narcolepticHallo Zusammen,
Ich (T3, Nx – papillaer, 31 Jahre alt) hatte im Mai meine OP und im Juni die RJT im Klinikum rechts der Isar in München
Nach einer Test Dosis mit 36MB (uptake 0,15%) wurden bei mir 5900MB appliziert.
Ich frage mich nach Lesen der vielen Literatur warum so viel gegeben wurde. Im Arztbrief aus dem KH steht, es gebe keinen Hinweis aus suspekte Lymphknoten oder Pulmonale Metastasen.
Vielleicht habt Ihr eine Idee?
Gruß Simon
Hallo Simon,
warum die Dosis so hoch war, kann ich dir nicht sagen.
Am besten immer die behandelnden Ärzte fragen, unser
Merkblatt: Arzt-Patienten-Gespräch hilft hier auch weiter.
Viele Grüße
Harald
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Wahrscheinlich weil eine Studie immer noch eine Studie ist und keine Leitlinie nach der man behandeln soll.
Viele Grüße
Stefan
narcolepticHallo,
was eine Leitlinie ist, und zur unterschiedlichen Qualität von Leitlininen
findest du hier:
FAQ: Was ist eine Leitlinie? Was ist eine Richtlinie?.
Aber die Leitlnien werden die in deinem speziellen Fall auch keine Antwort geben können.
Hier wirst du bei den Ärztern genauer nachfragen müssen, wie sie die Dosis bei dir begründen.
siehe Merkblatt: Arzt-Patienten-Gespräch.
Die aktuellste und ausführlichste Leitlinie ist die der amerikaner:
ATA-Leitlinie differenzierter SD-Krebs 2015: Übersicht…...
Viele Grüße
Harald
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Hallo,
die Deutschen Nuklearmedizinier werden sich überwiegend auf die S1 „Leitlinie“ (eigentlich eher nur eine Verfahrensanweisung) für die RIT beim differenzierten SD-Krzinom berufen, die sie selbst verfasst haben. Wobei das keine Wertung ist, dass diese sinnvoller oder weniger sinnvoll als die ATA-LL ist.
DGN: Handlungsemfpehlung zur RIT beim differenzierten SD-Krebs (2015)
Viele Grüße
Karl
Ich muß mit der Gewohnheit brechen, ehe sie mich gebrochen hat.
G.C.Lichtenberg
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Hallo Karl,
habe mich schon die ganze Zeit gewundert, dass du von einer S1-Leitlinie von der Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V. (DGN) sprichst.
Auf der Seite der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmeidizin gibt es immer noch einen Link zur DGN: Verfahrensanweisung zur RIT beim differenzierten SD-Krebs (2007), ohne einen Hinweis, dass diese veraltet ist (habe dem Webmaster der DGN eine E-Mail geschickt).
Habe nun die neue S1-Leitlinie DGN: Handlungsemfpehlung zur RIT beim differenzierten SD-Krebs (2015) aufgenommen.
Zum Verständnis FAQ-Hilfe: Was ist eine S1-, S2-, S3-Leitlinie?
Die oben angeführte Studie in diesem Thema (Thread) von Jentzen findet übrigens in der S1-Leitlinie der DGN Berücksichtigung.
@narcoleptic: Aus dem Befund den du schreibst, sowie aus den Leitlinien kann ich dir keine Antwort geben, warum die Dosis bei dir so hoch war.
Es wurde bei dir eine Dosimetrie mit 36 MB (I-123 oder I-131?) durchgeführt, und das Uptake war eben nur 0,15%. Uns so wie ich es verstanden habe, ist es so: je geringer das Uptake um so höher kann die Aktivität eingesetzt werden, um Metastasen durch das radioaktive Iod I-131 zur zerstören, ohne dass die Strahlenbelastung für das Knochenmark zu hoch wird. Wie gesagt, so habe ich es verstanden, bin kein Arzt oder gar Nuklearmediziner, frage daher am besten bei deinen Nuklearmedizinern nach.
Viele Grüße
Harald
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narcolepticHallo Harald,
Hallo Zusammen,
Zunächst zu Deiner Frage: die RDJ mit 36MBq war eine I-131
Ich habe gestern noch mal mit dem behandelnden Arzt im Klinikum Rechts der Isar gesprochen.
Er sagte, die 5,5 GBq seien für mich als Patienten mit einem relativ großen Tumor (6cm) und sehr geringem Restgewebe nicht außergewöhnlich hoch.
Er verwies darauf, dass jedes KH da eine etwas eigene Philosphie habe und die der Münchener eben sei, bei so geringem Restgewebe mit 5,5GBq ran zu gehen.
Auch weil man bei wenig Restgewebe höhere Dosen brauche, damit das Restgewebe genug Strahlung abbekomme.
Mehr konnte ich dann mangels Fachwissen nicht mehr erfragen – aber es scheint hier ein Standard-Prozedere zu sein…
Gruß Simon
Hallo Simon,
Er verwies darauf, dass jedes KH da eine etwas eigene Philosphie habe ..
ja, allerdings würde ich sagen leider, und nicht unbedingt im Sinne des Patientenwohl.
Patienten sollten zumindest darüber aufgeklärt werden, wenn die Behandlung (egal ob Klinikphilosophie oder Einzelfallentscheidung) von den maßgeblichen Leitlinien abweichen.
Nach dem Patientenrechtegesetzt gilt eine solche unvollständige Aufklärung als Behandlungsfehler.
siehe Ratgeber für Patientenrechte (Hrsg. BMG, 2013).
Zunächst zu Deiner Frage: die RDJ mit 36MBq war eine I-131
Dazu steht in der DGN: Handlungsemfpehlung zur RIT beim differenzierten SD-Krebs (2015) im Kapitel
VII. Prätherapeutische Dosimetrie (ablative RIT, RIT von Metastasen).
Der Begriff „Stunning“ steht für einen reduzierten I-131-Uptake oder eine veränderte I-131-Kinetik während einer RIT in engem zeitlichem Abstand zu einer ersten prätherapeutischen, diagnostischen I-131-Gabe. Das bedeutet, dass eine prätherapeutische Dosimetrie mit I-131 dazu führen kann, dass die anschließende I-131-Aufnahme für die therapeutische Aktivität in die Zellen vermindert wird. Deshalb wird auf eine prätherapeutische I-131-Diagnostik international zunehmend verzichtet [Cooper et al. 2009]. Es ist möglich, eine Dosimetrie mit Aktivitäten
<10 MBq I-131 durchzuführen.
siehe auch: FAQ-Hilfe: Was ist Stunning?.
Ich habe gestern noch mal mit dem behandelnden Arzt im Klinikum Rechts der Isar gesprochen.
Er sagte, die 5,5 GBq seien für mich als Patienten mit einem relativ großen Tumor (6cm) und sehr geringem Restgewebe nicht außergewöhnlich hoch.
Er verwies darauf, dass jedes KH da eine etwas eigene Philosphie habe und die der Münchener eben sei, bei so geringem Restgewebe mit 5,5GBq ran zu gehen.
Auch weil man bei wenig Restgewebe höhere Dosen brauche, damit das Restgewebe genug Strahlung abbekomme.
(…)
Also nach meinem Verständnis hast du da etwas missverstanden oder der Arzt hat dir Blödsinn erzählt.
Jedenfalls braucht man bei geringem Restgewebe der Schilddrüse keine höhere Dosis, um das gesunde Restgewebe zu zerstören.
Anders bei Metastasen: wenn diese nur gering Iod aufnehmen, weil sie schon nicht mehr so gut differenziert sind, braucht es eine höhere Aktivität damit dieses durch die RIT zerstört werden.
Ich vermute (!!) mal, man hat dich wg der Größe des Tumors als high-risk eingestuft hat, und hielt es für möglich, dass du Metastasen hast. Und weil du nur geringes Schilddrüsenrestgewebe hattest, war es möglich eine höhere Aktivität einzusetzen, um mit dieser ersten RIT auch eventuelle Metastasen gleich zu zerstören.
In der S1-Leitlinie der DGN heißt es dazu:
Höhere Standardaktivitäten bis 7,4 GBq I-131 sind bei Hochrisiko-Patienten (z.B.[Hervorhebung Harald] R1-Resektion, histopathologisch gesicherte Lymphknotenmetastasen, lokales Tumorstadium pT4) möglich.
Viele Grüße
Harald
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narcolepticHallo Harald,
das ist ein interessanter Punkt. Die Patientenrechte werde ich mir genauer durchlesen.
Die Einstufung als High-Risk-Patient würde ich fast ausschließen:
1) Tumor R0 resektiert
2) T3-Größe (6cm und unifokal klar umschlossen in einer Kapsel innerhalb der SD)
3) Lymphknotenmetastasen waren in der Testdosis nicht sichtbar. Es wurden bei der OP keine Lymphknoten entfernt, da es zunächst nach einem gutartigen Tumor aussah (Schnellschnitt)
Das verwirrt mich jetzt doch…
Würde es helfen, wenn ich den Arztbrief anhänge?
Gruß Simon
Hallo Simon,
Arztbriefe nur anonymisiert hochladen.
Die wichtigen Punkte, dass du nicht notwendiger weise ein high-risk Patient bist, hast du ja schon aufgelistet.
Allerdings zählst du nach der S1-Leitlinie der DGN mit einem pT3-Tumor als high-risk.
Die neue ATA-Leitlinie differenzierter SD-Krebs 2015: Übersicht….. ist da weniger eindeutig in der Zuordnung (S. 42 im Original; noch keine deutsche Übersetzung, da sehr komplex).
Wichtig dürfte für dich auf jeden Fall sein:
Resetbutton nach Operation und Radioiodtherapie(RIT)
Viele Grüße
Harald
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narcolepticHi
hier dann die Bilder von meinem Arztbrief
Viele Gruesse
https://picload.org/image/rdddawoo/brief1.jpg
https://picload.org/image/rdddawoc/brief2.jpg
Hallo,
es gab sonographisch kein Hinweis von Lymphknotenmetastasen.
Mikrometastasen sieht man da nicht.
Ziel der Therapie war neben der Ablation (Entfernung) des Restgewebes, eben die Therapie (Zerstörung) von Mikrometastasen.
Viele Grüße
Harald
PS: Mehr zur allgemeinen Info: Die neue amerikanische Leitlinie ATA-Leitlinie differenzierter SD-Krebs 2015: Übersicht….. stuft auch das Vorhandensein von weniger als 6 mikro (<0,2 cm) Lymphknotenmetastasen (gefunden durch die OP) als low-risk ein.
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narcolepticHallo Harald,
danke für die Interpretationshilfe.
Mit dieser Interpretation müssten doch aber alle Patienten, die Nx sind (da nicht entfernt) so eine Dosis bekommen, da überall zu vermuten wäre, dass in den Lymphknoten Mikrometastasen sitzen.
Verstehe ich Deine Nachricht richtig, dass die 5,6GBq damit nicht falsch waren?
Gruß Simon
Hallo Simon,
ich habe nur den Arztbericht interpretiert.
Eine höhere Aktivität zu verwenden, nur weil man eventuelle Mikrometastasen (Nx) vermutet, das geben meines Wissens weder die S1-Leitlinie der DGN noch die ATA-Leitlinie her.
Die „Klinikphilosophie“ dürfte hier eben von den Leitlinien abweichen.
Viele Grüße
Harald
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Hallo,
zur Vollständigkeit hier nun die die Übersetzung des Kapitel B40 in der ATA-Leitlinie 2015: Welche Aktivität von I-131 bei der RIT?
Und was in diesem Zusammenhang auch erwähnt werden sollte, in Würzburg und Essen gibt es die CLERAD-PROBE Studie zum Nutzen der RiT bei low-risk Patienten (Leiter der Studie ist Prof. Dr. Peter Schneider von der Uniklinik Würzburg).
Viele Grüße
Harald
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