Informationszugewinn = Patientenrelevanter Nutzen der PET?
- Dieses Thema hat 7 Antworten und 6 Teilnehmer, und wurde zuletzt aktualisiert 31.03.2011 - 07:19 von
Court.
Informationszugewinn = Patientenrelevanter Nutzen der PET?
Informationszugewinn = Patientenrelevanter Nutzen der PET?
Hallo,
in diesem Jahr wird es nun endlich auch einen Bericht des IQWiG zur PET beim Schilddrüsenkrebs geben, welcher die Grundlage für den Gemeinsamen Bundesausschuss sein wird, ob die PET Kassenleistung sein wird oder nicht.
Mich interessiert dazu Eure Meinung zur Frage:
Ist ein zusätzlicher Informationsgewinn (Z.B. Ausmaß, Ort und/oder Anzahl von Metastasen; oder gute bzw. schlechte Prognose bezüglich der verbleibenden Zeit) durch die PET-CT für Euch von Interesse/Nutzen, auch wenn durch diesen Informationsgewinn es zu keiner Änderung der therapeutische bzw. palliativen Maßnahmen kommt.
Zu Berücksichtigen ist:
- Unter therapeutischen bzw. palliativen Maßnahmen sind nur solche gemeint, die einen patientenrelevanten Nutzen nach den Maßstäben der evidenz-basierten Medizin auch nach weisen konnten. In der Regel werden doppel-blinde randomisierte Studien für den Nachweis gefordert.
FAQ-Hilfe: EBM – Was sind patientenrelevante Endpunkte?.
Es gibt für den nicht-(mehr)-jod-speichernden Schilddrüsenkrebs nur wenige Therapien/Maßnahmen, die dem hohen Standard der evindenz-basierten Medizin genügen dürften. Näheres dürfte ein IQWiG-Bericht zur PET liefern (Veröffentlichung des Vorberichts vermutlich im 2. Quartal 2011 ). Bei der folgende Auflistung von Studien und Empfehlungen der Leitlinien zu Therapien, geht es mir weniger um die Vollständigkeit, sondern darum euch die Problematik der Fragestellung zu verdeutlichen.
- Die Chemotherapie mit Doxorubicin wurde zu einem Zeitpunkt zugelassen, als noch nicht nach Kriterien der evidenz-basierten Medizin (EBM) beurteilt wurde.
Die Datenlage zu Sorafenib ist hier zwar besser als zu Doxurubicin, aber die Phase-III-Studie zu Sorafenib, welche eventuell einen patientenrelevanten Nutzen erbringt läuft noch.
siehe dazu auch unsere Pressemitteilung (PM): Sorafenib im Off-Label-Use beim Schilddrüsenkarzinom. - Zur operativen Entfernung des Tumors gibt es eine Studie: PET-CT beim wenig-differenzierten Schilddrüsenkrebs (Palmedo 2006), die den EBM-Kriterien genügen dürfte, und zeigte, dass vor allem durch die PET unnötige Operationen vermieden wurden.
In einer anderen Studie wurde gezeigt, dass es in 44% zu einer Änderung im therapeutischen Management kam (Shammas A, et.al.: 8F-FDG PET/CT in patients with suspected recurrent or metastatic well-differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 48:221–226, 2007).
Allerdings haben alle weiteren empfohlenen Therapien mit Ausnahme der chirurgischen Entfernung des Tumors lediglich den Empfehlungsgrad C (Expertenmeinung) in der amerikanischen Leitlinie 2009.[Wobei auf die chirurgische Entfernung gar nicht detailliert in diesem Kontext eingegangen wird]
In der überarbeiteten ATA-Leitlinie 2009 gibt es eine Erörterung [C26] darüber, was bei einem erhöhten TG-Wert und negativen Szintigramm gemacht werden kann. Diese Erörterungen besitzen selbst nicht den Charakter einer Empfehlung, führen jedoch zu Empfehlungen u.a. zu:
RECOMMENDATION 78(a)
If an empiric dose (100–200 mCi) of RAI fails to localize the persistent disease, 18FDG-PET/CT scanning shouldbe considered, especially in patients with unstimulated serum Tg levels >10–20 ng/mL or in those with aggressive histologies, in order to localize metastatic lesions that may require treatment or continued close observation (425,426). Recommendation rating: B
(…)
- 425. Wang W, Macapinlac H, Larson SM, Yeh SD, Akhurst T, Finn RD, Rosai J, Robbins RJ 1999 [18F]-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography localizes residual thyroid cancer in patients with negative diagnostic (131)I whole body scans and elevated serum thyroglobulin levels. J Clin Endocrinol Metab 84:2291–2302.
- 426. Helal BO, Merlet P, Toubert ME, Franc B, Schvartz C, Gauthier-Koelesnikov H, Prigent A, Syrota A 2001 Clinical impact of (18)F-FDG PET in thyroid carcinoma patients with elevated thyroglobulin levels and negative (131)I scanning results after therapy. J Nucl Med 42:1464–1469.
Diese Empfehlung basiert auf wenigen kontrollierten Studien. Es folgt direkt danach eine kurze Erörterung (keine Empfehlung), in dem darauf hingewiesen wird, dass mit einer TSH-stimulierten PET die Sensitivität und Spezifität minimal erhöht werden kann.
Als therapeutische Maßnahmen werden, wenn der Tumor nicht operabel entfernt werden kann, dann lediglich auf der Basis von Expertenmeinungen (Recommendation rating: C) folgende Therapien empfohlen:
- TSH-Suppression
- Bestrahlung
- Chemotherapie
- Radiofrequenz-Ablationstherapie
- Chemoembolisation
- oder auch nur weitere Beobachtung
Klinische Studien sollte immer in Betracht gezogen werden.
Eine Problematisierung einer TSH-Stimulation zur Durchführung der PET mit entsprechenden Wachstumsanreize an die Tumore, ohne dass dafür eine Behandlung mit einem entsprechender Evidenz vorhanden ist, findet in der ATA-Leitlinie nicht statt.
Stimulation with endogenous TSH following thyroxine withdrawal or rhTSH (316) and CT fusion (427) may minimally enhance the sensitivity and specificity of 18FDG-PET scanning.
[RECOMMENDATION] 78(b)
Tg-positive, RxWBS-negative patients with disease that is incurable with surgery and is structurally evident or visualized on 18FDG-PET/CT scan can be managed with thyroid hormone suppression therapy, external beam radiotherapy, chemotherapy, radio-frequency ablation, chemo-embolization, or monitoring without additional therapy if stable. Clinical trials should also be considered. Recommendation rating: C
(…)
- 316. Leboulleux S, Schroeder PR, Busaidy NL, Auperin A, Corone C, Jacene HA, Ewertz ME, Bournaud C, Wahl RL,
Sherman SI, Ladenson PW, Schlumberger M 2009 Assessment of the incremental value of recombinant TSH stimulation before FDG PET=CT imaging to localize residual differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 94:1310–1316.- 427. Nahas Z, Goldenberg D, Fakhry C, Ewertz M, Zeiger M, Ladenson PW, Wahl R, Tufano RP 2005 The role of positron emission tomography/computed tomography in the management of recurrent papillary thyroid carcinoma. Laryngoscope 115:237–243.
Zur Problematik einer PET mit TSH-Stimulation siehe auch Was tun bei TG-Wert von 20? (Geris Erfahrungen und auch hier http://www.sd-krebs.de/phpBB2/viewtopic.php?p=94699#94699 von Harald vom 12.11.2010.)
(siehe dauz auch: FAQ-Hilfe: Was sagen die Leitlinien zur PET bzw. PET/CT? update 4.1.2011).
Manch einer wird auch alternativen Therapie für sich in Betracht ziehen.
Siehe dazu allgemein: FAQ: Alternative Krebstherapien?.
Wir haben diese Fragen zum patientenrelevanten Nutzen auch schon einmal im nicht-öffentlichen Vereins-Forum vor der IWQiG-Anhörung diskutiert.
(siehe IQWiG – Anhörung zur PET beim Schilddrüsenkarzinom (Sommeri 2009) )
Im IQWiG Bericht zum Gliom wird auch auf die Patientenanhörung am 4.9.2010 eingegangen. Seite 16 u. 17.
Als Patientenrelevanter Endpunkt wird der Informationszugewinn im Bericht dargestellt, jedoch vom IWQiG verworfen, da der Informationszugewinn Einfluss auf das [Ergänzung: das IQWiG meint natürlich evidenz-basierte] therapeutische Management haben müsse und nicht operationalisierbar sei.
Ferner würde eine genauere Prognose, zwar die Möglichkeit einräumen das Leben besser zu planen auf der anderen Seite würde dies auch das sorgenfrei Leben verkürzen.
In der Diskussion damals wurde unter den Betroffenen das Für-und-Wider des Informationszugewinns kritisch diskutiert. Ein zusätzlicher Inforamtionsgzugewinn wurde damals individuell unterschiedlich befürwortet bzw. abgelehnt.
Allerdings hatte ich den Eindruck, dass man damals lediglich von Änderung des therapeutischen Managements ausging, unabhängig davon wie evidenz-basiert die einzelnen therapeutischen Maßnahmen sind.
Wir sollten in der Mitgliederversammlung denke ich auch zu einem Beschluss kommen, ob ein Informationsgzugewinn auch ohne evidenz-basierte therapeutische Konsequenzen als patientenrelevanter Nutzen anerkannt werden soll oder nicht, der individuell von Patienten in Anspruch genommen werden kann.
Von den Krankenkassen wird eine PET abgelehnt, wenn sie nicht (evindez-basierte) therapeutische Konsequenzen hat. Das Argument ist, dass durch die Ablehnung ein höher Anreiz bestehe (bessere) Studien durchzuführen. Die PET kann im Rahmen von Studien also weiter erstattet werden.
Die Problematik ist:
- Werden dadurch wirklich mehr und bessere Studien durchgeführt?
- Was ist mit denen die nicht in eine Studie aufgenommen werden können?
Dei Krankenkassen befürchten mit einer Zulassung der PET eine unkontrollierte Ausweitung der PET im ambulaten Bereich von nulearmedizinischen Praxen.
Als Gegenargument wird hierzu angeführt, dass mit der Zulassung auch Qualitätssicherungsmaßnahmen beschlossen werden. Die PET kann nur durch ein interdisziplinäres Team verordnet werden.
Von unserer Seite gibt es zu dem die Forderung, dass nicht-jod-speichernde Schilddrüsenkrebspatienten möglichst in Zentren und Netzwerken behandelt werden sowie nach einem Patientenregister, um Forschung und Therapie zu verbessern.
Mit der Ablehnung der PET als Kassenleistung werden diese Forderungen allerdings nicht automatisch erfüllt werden.
Besser scheint es mir eine Zulassung zuhaben bei der Qualitätssicherungsmaßnahmen noch ergänzt werden, dass pro Jahr eine Mindesanzahl von nicht-jod-speichernden Schilddrüsenkrebspatieten mit der PET diagnostiziert werden müssen. Dies würde zumindest dann unseren Forderung nach Zentren direkt näherkommen.
Alles hängt jedoch an der Frage, ob von Patientenseite der Informationszugewinn auch ohne evidenz-basierte therapeutische Konsequenzen als Nutzen angesehen wird oder nicht.
Ich weiß, viele Gedankengänge und eine recht komplizierte Materie sowohl medizinisch als auch politisch.
Um so wichtiger ist die Kommunikation und eure Meinung.
Viele Grüße
Harald
am 6.1.2011 nur Tippfehler korrigiert
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Antwort auf: Informationszugewinn = Patientenrelevanter Nutzen der PET?
Hallo,
habe den obigen Beitrag am Ende noch um eine paar politische Gedankengänge eränzt.
Viele Grüße
Harald
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Antwort auf: Informationszugewinn = Patientenrelevanter Nutzen der PET?
Hallo Harald,
ich finde auch, dass ich ein schwieriges Thema und versuche dazu meinen Standpunkt zu formulieren. Die Problematik, dass eine Kassenzulassung dazu führen könnte, dass die PET und PET-CT dann von den Ärzten zu häufig eingesetzt werden könnte sehe ich auch. Auch ist eine solche Untersuchung nicht ohne Belastung für den Patienten (Angst vor dem Ergebnis, falsch-positive Befunde) und darf nur dann eingesetzt werden, wenn medizinisch angezeigt.
Ich sehe es so, dass die nicht-Jod-speichernden Schilddrüsenpatienten sobald die Nichspeicherfähigkeit festgestellt wurde mit der PET diagnostiziert werden müssen, auch ambulant, um möglichst kurzfristig therapeutische Maßnahmen abzuklären. Sollte das TG weiter bestehen/bzw. ansteigen sollte es möglich sein, das zumindest 1 x jährlich eine PET (auch wenn es dann nur der Kontrolle dient) zugelassen wird.
Für mich als Betroffe (nicht-jodspeichernd) ist es auf jeden Fall so, dass die PET von Nutzen ist. Ich denke erstmal macht es Sinn den Tumor überhaupt zu finden. Mir ist wichtig zu wissen, wo der Tumor ist, auch wenn sich dann heraussellen sollte, dass dieser nicht-operabel ist. Dann weiß ich wenigstens woran ich bin – was für meine weitere Lebensplanung ja auch von Nutzen ist. Weitere PET würden für mich dann Sinn machen bei Ansteigen des TGs um evt. weitere Herde zu finden und hier therapeutische Möglichkeiten zu erwägen.
Eine TSH-stimmlierte PET lehne ich ab, da sich auch bei mir gezeigt hat, dass die Unterfunktion vor den RJT den TG eher erhöht hat (soweit man das auf die Unterfunktion überhaupt zurückführen kann).
Der Gewinn eines möglicherweise besseren Bildes durch die TSH-Stimmulation stände für mich in keinem Verhältnis zu der evt. gegebenden Gefahr eines Wachstumsanreizes.
Ob die PET von Patientenseite als Nutzen angesehen wird in einem Stadium wo der Tumor sich als inoperabel herausstellt, ist individuell sehr unterschiedlich. Es sollte jedem Patient ermöglicht werden soweit dieser das wünscht. Dazu gehört natürlich, dass er entsprechend gut aufgeklärt ist über den möglichen Nutzen den er daraus ziehen kann oder könnte.
Zu diesem Zeitpunkt gehört der inoperable Tumor-Patient aber sowieso zur Weiterbehandlung/Betreuung in die Hände von erfahrenden Ärzten, sprich Zentren.
Das Argument des IQWIG, dass eine genauere Prognose das „sorgenfreie Leben verkürzt“ kann ich nicht nachvollziehen, da man doch bei nachweisbaren TG nicht mehr von sorgenfreiem Leben sprechen kann.
Wenn ich als Patient nicht wissen will wo was genau ist, kann ich die PET ja ablehnen.
Viele Grüße
Beate
Antwort auf: Informationszugewinn = Patientenrelevanter Nutzen der PET?
Das Argument des IQWIG, dass eine genauere Prognose das „sorgenfreie Leben verkürzt“ kann ich nicht nachvollziehen, da man doch bei nachweisbaren TG nicht mehr von sorgenfreiem Leben sprechen kann.
Hallo Beate,
Danke für Deine Gedanken.
Zu dem obigen IQWiG-Argument ist mir auch eingefallen, dass dies einfach nur eine Behauptung ist, ohne dass dies wissenschaftlich Untersucht wurde.
Wie du anführst, sprechen wir bei der PET immer nur von Patienten, die bereits wissen, dass sie an einer schweren Krebserkrankung leiden, sorgenfrei kann man hier nicht mehr leben.
Ich glaube hier wird immer ein Kurzschluss zu den „pseudo Erkrankungen“ gezogen, wo Menschen erst durch die Diagnose zu Patienten werden, die ansonsten in ihrem Leben womöglich nie krank an dem diagnostizierten Tumor gewesen wären (Mikrokarzinom -Problematik)
Ich erlebe es zum Teil eher so, dass Betroffene mit dem nicht-jod-speichernden SD-Krebs, die von sich sagen sie wollen nichts wissen, viel mehr in Ängsten und Sorgen leben als die, die sich informieren. Weil sich natürlich das Unterbewusst sein nicht so einfach ausschalten lässt.
Aber dies ist auch nur eben mein subjektiver Eindruck.
Viele Grüße
Harald
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Antwort auf: Informationszugewinn = Patientenrelevanter Nutzen der PET?
Hallo,
ich bin zwar nicht betroffen, hätte aber trotzdem so zwei drei Gedanken dazu.
Am Bewusstsein vieler Patienten hat sich in den letzten Jahren und Jahrzehten einiges geändert. (Nicht alle aber viele) Patienten sind selbstbewuster und informierter (aufgeklärter) gworden. Dem muss m.E. auch durch die Gesundheitspolitik Rechnung getragen werden.
Die Zeiten, in denen allein der Arzt entschied, welche Diagnostik und Behandlung gemacht werden würde, sollten eigentlich vorbei sein. Heute ist es doch eher so, dass vorgeschlagen wird, was möglich ist, und im Idealfall ein mündiger Patient zusammen mit dem Arzt entscheidet, was zu geschehen hat.
Bzgl. Krebsdiagnosen gibt es selbstverständlich das Recht auf Nichtwissen und ich halte auch nichts davon, Leute zu bestrafen, bei denen eine Krebserkrankung (zu) spät diagnostiziert wurde, und die eine entsprechende „Vorsorge“ nicht in Anspruch genommen haben. Auch sowas war ja durchaus bereits im Gespräch (finanzielle Belastung von „Vorsorgemuffeln“ im Falle einer Krebserkrankung). In diesem Fall hätte man dem Patienten ja die „Verkürzung der sorgenfreien Lebenszeit“ geradzu aufgezwungen.
Bei Risikopatientinnen wird z.B. seit geraumer Zeit eine genetische Untersuchung hinsichtlich Brustkrebsrisikogenen angeboten und bezahlt (mein Schwiegervater ist an Brustkrebs gestorben). Die Entscheidung, diese Untersuchung in Anspruch zu nehmen oder auch hinterher das Ergebnis zu erfahren, liegt selbstverständlich in der Hand der Betroffenen. Auch hier könnte man bei einem positiven Ergebnis von einer „Verkürzung der sorgenfreien Lebenzeit“ reden, was in diesem Fall m.E. genauso sinnlos ist wie im Falle der Lokalisation einer Metastase durch PET-CT. Neben dem Recht auf Nichtwissen sollte das Recht auf Wissen genauso selbstverständlich sein, natürlich nur, wenn die Annahme begründet ist, dass man mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit überhaupt etwas finden wird, was ja im Falle eines erhöhten TG der Fall sein dürfte.
Natürlich gehört dazu auch, dass vor einer solchen Untersuchung dem Patienten die möglichen Konsequenzen der verschiedenen möglichen Ergebnisse klar sind. Dieses sicherzustellen, sollte eigentlich ebenfalls selbstverständlich sein, ist es aber leider auch nicht immer.
Natürlich gehört zu einer fundierten Entscheidungsfindung für den Patienten auch die Information, dass es je nach Ausgang der Diagnose keine evidenzbasierte Therapie mehr geben könnte. Die Möglichkeit aber sich trotz aller möglichen negativen Konsequenzen für diese diagnostische Maßnahme entscheiden zu können, sollt m.E. auf jeden Fall gegeben sein.
Viele Grüße
Karl
Ich muß mit der Gewohnheit brechen, ehe sie mich gebrochen hat.
G.C.Lichtenberg
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Antwort auf: Informationszugewinn = Patientenrelevanter Nutzen der PET?
Hallo zusammen,
klar, es stimmt schon, dass die Patienten mündiger geworden sind, aber gleichzeitig ist doch auch die Medizin viel komplexer geworden. Ein Patient kann doch gar nicht mehr richtig beurteilen, welche Folgen eine Untersuchung für ihn haben kann. Mich erschreckt die hohe Anzahl an falsch-positiven Befunden und dies dann noch bei einer Untersuchung, wo man von vorn herein weiß, dass das Ergebnis keinen Einfluss auf die Therapie hat? Nur weil alles möglich ist, muss man nicht alles ausreizen.
Bei mir hat man vor Jahren bei einem CT den Verdacht einer Knochenmetastase geäußert. Mein Arzt meinte, wenn ich wissen will, ob es tatsächlich eine ist, dann machen wir weitere Untersuchungen. Egal was dabei rauskomme, an der Therapie würde man aber nichts ändern. Ich habe es also nicht untersuchen lassen. Weil es nichts geändert hätte und ich mir ein paar Stunden Lebenszeit bei einer unsinnigen Untersuchung erspart habe. Beim nächsten CT war nichts mehr zu sehen.
Bei meinem letzten PET-CT wurden wieder zahlreiche auffällige Herde festgestellt und und von verschiedenen Ärzten unterschiedlich beurteilt. Aussage einer Ärztin: „Wissen Sie, alles was man nicht ausschließen kann, ist erstmal verdächtig.“
Ehrlich gesagt finde ich es wichtig auch in der Medizin ökonomisch denken zu dürfen und Untersuchungen vor allem dort einzusetzen, wo sie wirklich sinnvoll sind.
Bin gespannt, welche Meinungen es noch gibt.
Viele Grüße
Ellen
Gesundheit ist das Ausmaß an Krankheit, das es mir noch erlaubt, meinen wesentlichen Beschäftigungen nachzugehen.
Friedrich Nietzsche
Antwort auf: Informationszugewinn = Patientenrelevanter Nutzen der PET?
Nach meinen unterschiedlichen Erfahrungen mit meinen Pet-Ct Ergebnissen sehe ich unterm Strich eher Vorteile für den weiteren Behandlungsverlauf.
wo
Mein erstes Pet-Ct brachte Lungenmetastasen ans Licht, die erfolgreich operiert werden konnten. Ein Kontroll Pet-Ct brachte dann erstmal Entwarnung.
Aber 3 Monate später ein weiteres Pet-Ct, dass angebliche Metastasen im Mediastinum zeigte.
Der nun folgende Redifferenzierungsversuch war erfolglos, da es sich – wie ein weiteres Pet 3 Monate später zeigte – wohl doch nicht um Metastasen gehandelt hatte.
Ohne Pet hätte man meine Lungenmetastasen nicht entdeckt, da ich keinen Tumormarker und auch keine Antikörper aufweise.
Ohne Pet wäre mir allerdings auch ein schreckliche Zeit erspart geblieben, da die Diagnose der Ärzte falsch war.
Aber eigentlich will ich genau wissen,woran ich bin. Da kalkuliere ich lieber eine falsche Diagnose ein.
Antwort auf: Informationszugewinn = Patientenrelevanter Nutzen der PET?
Guten Morgen Leandra,
in Fällen, wie bei Dir, wo eine PET angeblich Metastasen in Mediastinum zeigt, solte zur Verifizierung auf jeden Fall noch eine MRT vorgenommen werden, da hiermit Metastasen in diesem Bereich sehr gut detektiert werden können.
LG von Court.
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