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Was kann man tun, wenn die Radioiodtherapie versagt?

Was kann man tun, wenn die Radioiodtherapie versagt?

| Beitrags-ID: 255549

Update: 03.08.2020

Was kann man tun, wenn die Radioiodtherapie versagt?

Für wen ist dieser Beitrag von Interesse?

    Betroffen mit einem fortgeschrittenen differenzierten Schilddrüsenkrebs, deren Krebszellen kein bzw. nicht mehr Jod speichern und deren Metastasen nicht lokal, z.B. durch eine Operation, behandelbar sind:

Einfach erklärt:

    siehe folgendes Kapitel in unserer Broschüre:
    Knoten der Schilddrüse und ihre Behandlung
    Beobachten oder behandeln/operieren?

[Dieser Beitrag erschien kürzer und in etwas anderer Form in unserem http://www.sd-krebs.de – OFFLINE, Nr. 15, Dezember 2015]

Auf unserem 16. Großen Herbsttreffen, in Ulm/Blaustein, hat PD Dr. Michael Kreißl einen Vortrag zu Behandlungsoptionen, wenn die Radioiodtherapie (RIT) beim papillären und follikulären Schilddrüsenkrebs versagt, gehalten; hier eine kurze Zusammenfassung:

Auch wenn die RIT beim papillären und follikulären SD-Krebs versagt und eine Heilung nicht mehr möglich ist, so kann es dennoch sein, dass der Krebs über viele Jahre nur sehr langsam wächst. Zum Teil wird der Schilddrüsenkrebs zu einer jahre- bis jahrzehntelangen chronischen Erkrankung. Therapien sollten daher nicht nur das Leben verlängern, sondern auch möglichst lange die Lebensqualität erhalten. Am fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinom versterben allerdings auch ca. 40-60% der Patienten in einem Zeitraum von 10 Jahren.

Szenarien beim Versagen der Radioiodtherapie (RIT):

  • Tumormarker Thyreoglobulin ist erhöht, in der Bildgebung ist jedoch kein Tumor zu finden.
    => Supportive Maßnahmen
  • Ein Tumor ist in der Bildgebung lokal auffindbar und therapierbar.
    => Lokale Therapien
  • Tumor ist verteilt im ganzen Körper, wächst aber kaum oder sehr langsam.
    => Supportive Maßnahmen
  • Tumor ist verteilt im ganz Körper, wächst (an mehreren Orten deutlich) und/oder bereitet Beschwerden.
    => Systemische Therapien: Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) / Immuntherapien
  • „Mischformen“

Wichtig ist bei allen Fällen der Verlauf.
(siehe auch Definition des radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer (RR-DTC) im OFFLINE, Nr. 14).

Allein das Wissen, dass die RIT in der Therapie versagt hat, ist für die Patienten schon eine große psychische Belastung. Professionelle Hilfe von Psycho-Onkologen, eine Anschlussheilbehandlung (AHB) oder Reha ( t22399 ) sowie der Austausch mit gleichfalls Betroffenen in den regionalen Selbsthilfegruppen (Karte) oder unserem Online-Selbsthilfe-Forum bieten hier Unterstützung (= supportive Maßnahmen; siehe Kasten).

Supportive Maßnahmen/Therapien

= unterstützende Maßnahmen/Therapien. Diese Therapien können eine Krankheit selbst nicht heilen, sie können jedoch im Heilungsprozess unterstützend wirken. Sie sollen vor allem Helfen die Lebensqualität des Patienten zu verbessern, dies kann erfolgen z. B. durch:

  • psycho-onkologische Betreuung
  • Komplementäre Therapien wie sie u. a. in Rehabilitationskliniken angeboten werden (z. B. Bewegungs-, Kunsttherapie, Ernährungsberatung, …)
  • Schmerztherapie
  • Bisphosphonate bei Knochenmetastasen

Um die geeigneten Maßnahmen zur Verlängerung des Lebens und zum Erhalt der Lebensqualität auszuwählen, muss vor allem der Verlauf der Erkrankung mit Hilfe der Tumormarker (Thyreoglobulin = Tg und Thyreoglublin-Antikörper = TAK) sowie der Bildgebung beurteilt werden (Ultraschall, FDG-PET/CT, MRT).

Die Positronen-Emissions-Tomogra-phie (PET) mit Fluordesoxyglukose (= FDG = radioaktiv markierter Zucker) in Kombination mit einer Computertomographie bietet den Vorteil, sowohl Metastasen über das CT lokalisieren – als auch über den erhöhten Zuckerstoffwechsel, in der PET, eine Prognose erstellen zu können, wie schnell der Tumor wächst.
(siehe FAQ-Hilfe: Was sagen die Leitlinien zur PET bzw. PET/CT?)

Während der Nutzen einer dauerhaften TSH-Unterdrückung, bei PatientInnen mit geringerem Risiko für ein Rezidiv durch die neue amerikanische Leitlinie (siehe S. 2 u. t12761 ) in Frage gestellt wird, und nicht in einem Verhältnis zu den Risiken einer Schilddrüsenüberfunktion steht, wird die TSH-Unterdrückung (Lokale Therapien

Sind die Tumoren in der Bildgebung lokal auffind- und therapierbar, so ist die Wahl der Therapie abhängig davon, wo sich diese und eventuell auch andere Tumoren befinden, die eventuell größere Probleme bereiten. Die Operation ist meist die erste Wahl bei Tumoren im Hals und in der Lunge. Die Operation sollte in einer Klinik mit Expertise durchgeführt sowie Nutzen und Risiken der Operation abgewogen werden.

Die Studienlage zur Strahlentherapie (Gruppe) von außen (perkutan = durch die Haut hindurch) ist beim fortgeschrittenen Schilddrüsenkrebs sehr gering. Es gibt jedoch kleinere Studien, die zeigen konnten, dass die Strahlentherapie bei einem lokalen Rezidiv im Hals als auch von Knochenmetastasen für die Patienten von Nutzen ist. Studien zur Embolisation (künstlicher Verschluss von Blutgefäßen durch z. B. Verabreichung von kleinen Kunststoffkügelchen) bei (großen) Knochenmetastasen konnten nur eine Verbesserung bei den Beschwerden zeigen, jedoch keinen Vorteil bei der Verlängerung des Lebens.

    Erfahrungsberichte:

Anstelle einer Operation besteht bei im Ultraschall sichtbaren Lymphknotenmetastasen auch die Möglichkeit, in die Metastasen Alkohol zu injizieren (= Ethanolinstillation). Eine kleine dänische Studie (Heiljo 2011) konnte zeigen, dass von 38 PatientInnen mit einem nachweisbaren Tg-Wert danach 20 keinen nachweisbaren Tg-Wert mehr hatten. Eine weitere Möglichkeit besteht in Einbringung radioaktiven I-125-Seeds (Körnchen) in ein lokales nicht vollständig chirurgisch entferntes Rezidiv (z. B. bei Metastasen nahe der Luftröhre). Hier konnten die Augsburger Nuklearmediziner um Dr. Dorn (2005) zeigen, dass von 34 PatientInnen 20 dauerhaft geheilt waren, und 4 PatientInnen erst nach ca. 4,5 Jahren erneut ein Rezidiv bekamen. Insgesamt ist die Datenlage für die beiden o.g. Therapieansätze sehr dünn, so dass sie nur in besonderen Fällen angewendet werden sollten.

Systemische Therapien: Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) / Immuntherapien

Ist eine lokale Therapie nicht mehr möglich, so kommen systemische Therapien zum Zuge. Die Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI), Sorafenib und Lenvatinib, sind hier für das radioiod-refraktäre Schilddrüsenkarzinom zugelassen (siehe Offline Nr. 14, Juli 2915; S. 1f bzw. ; Offline Nr. 24, August 2020; S. 1f bzw. Neue Therapieoptionen für fortgeschrittene (SD-)Karzinome).

Möchte man eine Therapie mit diesen oft die Lebensqualität einschränkenden Medikamenten hinauszögern, so gibt es systemische nuklearmedizinische Therapieansätze, deren Studiendatenlage jedoch sehr gering ist bzw. zu denen neue Studien laufen:

Somatostatinrezeptoren finden sich bei 19-100 % an der Oberfläche aller Schilddrüsenkarzinome, allerdings in unterschiedlich starker Ausprägung. Finden sich genügend Rezeptoren, so ist eine Radionuklidbehandlung („Radiopeptidtherapie“ (Gruppe); z. B. mit Lu-177-DOTATATE) möglich. Die kleinen Studien, die an 11 bis 24 PatientInnen durchgeführt wurden, zeigten jedoch ein Ansprechen bei 9 – 29 %. Eine Heilung ist nicht möglich, lediglich eine Größenreduktion der Tumoren bzw. eine Stabilisierung bei relativ geringen Nebenwirkungen erreicht werden kann. Bei schell wachsenden Schilddrüsenkarzinomen ist die Behandlung keine echte Option, da die Datenlage dünn und ein Ansprechen ungewiss ist.

Mit einer Redifferenzierung (Gruppe) soll erreicht werden, dass die Schilddrüsenkrebszellen wieder Iod aufnehmen, um sie einer erneuten Radioiodtherapie zuzuführen (siehe auch t11688 ). Es wurden Studien mit Roaccutan (ähnlich Vitamin A, ohne diesbezügliche Zulassung); Rosiglitazon und Pioglitazon durchgeführt, die zu uneinheitlichen Ergebnissen führten. Schwere Nebenwirkungen sind zwar selten, der Nutzen einer Redifferenzierung mit diesen Substanzen konnte jedoch nicht eindeutig nachgewiesen werden, so dass diese Therapieoptionen nur in besonderen Fällen angewandt werden. Eine neue kleine Studie zur Redifferenzierung mit dem MEK-Inhibitor Selumetinib zeigte hier vielversprechendere Ergebnisse. Diese Substanz ist jedoch im Moment nur im Rahmen von Studien zugänglich.

In seiner Zusammenfassung kommt PD Dr. Kreißl zum Schluss, dass es außer bzw. vor einer Behandlung mit einem Tyrosinkinaseinhibitor (Lenvatinib bzw. Sorafenib) eine Vielzahl von Therapieoptionen gibt.
Allerdings ist oftmals die Datenlage dünn, die interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie Aufklärung des Patienten über Nutzen und Risiken ist daher sehr wichtig. Ein Schritt zur Verbesserung der Datenlage ist das im Aufbau befindliche bundesweite Register „Seltene Tumore der Schilddrüse“. (Überprüft durch PD Dr. Kreißl)

Spätere Ergänzungen:

Viele Grüße
Harald


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