DGN-Leitlinie (2019): Ganzkörperszintigraphie nach RIT
- Dieses Thema hat 1 Antwort und 1 Teilnehmer, und wurde zuletzt aktualisiert 20.08.2019 - 19:13 von Harald.
DGN-Leitlinie (2019): Ganzkörperszintigraphie nach RIT
DGN-Handlungsempfehlung (S1-Leitlinie)
Iod-131-Ganzkörperszintigraphie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom
Stand: 1/2019 – AWMF-Registernummer: 031-013
Überblick und einfach erklärt:
siehe folgende Kapitel in unserer Broschüre:
Knoten der Schilddrüse und ihre Behandlung
Beobachten oder behandeln/operieren?
- ⬆ 3.2. Schilddrüsenkrebs
Dieser Beitrag ist nur für Patient*innen mit dem differenzierten Schilddrüsenkrebs von Interesse. Zum differenzierten Schilddrüsenkrebs zählt man nicht das medulläre sowie das anaplastische Schilddrüsenkarzinom;
mehr im Detail und mit weiterführenden Links:- ⬆ Nachsorge – differenzierter Schilddrüsenkrebs (Übersicht)
- Für wen ist dieser Beitrag von Interesse?
Betroffene mit dem differenzierten Schilddrüsenkrebs, die sich genauer über den Nutzen der Radiiodtherapie informieren möchten, um im Aufklärungsgespräch genauer Nachfragen zu können.
siehe auch: Merkblatt: Arzt-Patienten-Gespräch.- Es gibt unterschiedliche Schreibweisen, die jedoch dasselbe meinen:
Kurze Zusammenfassung der Behandlungsempfehlung nur für uns Patient*innen.
- Die Behandlungsempfehlung ist für Ärzt*innen geschrieben, in Deutsch und öffentlich zugänglich über den Link: DGN: Iod-131-Ganzkörperszintigraphie differenzierten Schilddrüsenkarzinom (2019).
In diesem Beitrag finden sich möglichst in einfacher Sprache zusammengefasste Empfehlungen, die direkt für uns Patient*innen von Bedeutung sind. Es gilt immer der Text im Original. In diesem Beitrag finden sich auch wenige Zitate. Die Zitate sind eindeutig als solche ausgewiesen.
In [-Klammer sind Ergänzungen von mir/uns auf weiterführende Erklärungen auf unserer Webseite.
Inhalt:
- I. Zielsetzung
- II. Hintergrundinformation
- III. Indikationen
- A. Diagnostik bzw. Dosimetrie vor Radioiodtherapie (RIT)
- B. Diagnostik während einer Radioiodtherapie
- C. Erfolgskontrolle und Re-Staging 6-12 Monate nach der initialen RIT
- D. Radioioddiagnostik nach individueller Indikationsstellung
- IV. Kontraindikationen
- V. Durchführung der Untersuchung
- A. Patientenvorbereitung
- B. Notwendige Vorabinformationen
- C. Radiopharmaka
- D. I-131-Aktivitäten bei diagnostischer Anwendung
- E. Strahlenexposition
- F. Datenakquisition
- 1. Durchführung der Szintigraphie
- 2. Zeitpunkt der Ganzkörper-Szintigraphie
- 3. Akquisitionsprotokolle
- G. Interventionen bei unklaren Anreicherungen
- H. Befundung und Dokumentation
- 1. Visuell
- 2. Quantifizierung
- 3. Inhalte der Bilddokumentation
- I. Qualitätssicherung
- J. Fehlerquellen
- VI. Offene Fragen
- VII. Weitere Information (AWMF-Behandlungsempfehlungen und EANM-Leitlinien)
- VIII. Vorbehaltserklärung
- IX. Literaturverzeichnis
Zielsetzung der Leitlinie ist es nuklearmedizinischen Ärzt*innen bei der Indikation für eine Radioioddiagnostik (RID) zu unterstützen nach einer Radioiodtherapie zum Ausschluss oder Nachweis von:
- gesundem Restgewebe der Schilddrüse
- jodspeichernde Metastasen / Rezidive
(…)
Als Ziele der ersten „initialen“ Radioiodtherapie werden benannt:
- Beseitigung des gesunden Schilddrüsenrestgewebe (Ablation)
- adjuvante Therapie von eventuell vorhanden Schilddrüsenkrebszellen
- Staging (Stadienbestimmung) mit Hilfe des Ganzkörperszintigramms nach der Radioiodtherapie (RIT)
- Behandlung bekannter Schilddrüsenkrebstumore bzw. von Metastasen
Zum Abschluss einer Radioioddiagnostik wird eine Ganzkörperszintigraphie (GKS) durchgeführt, in der dann eventuelles Restgewebe oder Metastasen des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms zu sehen sind.
Die Sichtbarkeit von Metastasen des differenzierten Schilddrüsenkrebs ist dabei abhängig von der eingesetzten Aktivität und der Messdauer.
Ein Ganzkörperszintigramm nach einer Radioiodtherapie (rxGKS) zeigt daher eher Metastasen an als nach einer Radioioddiagnostik (dxGKS). Mit einer Verlängerung der Messdauer nach einer RID kann dies zum Teil kompensiert werden.
Die GKS nach einer RID erreicht in der Literatur nur eine Sensitivität von 60% 90% der GKS nach einer RIT.
(…)
Betont wird, dass der Einsatz der Hybridbildgebung (Kombination zweier Verfahren) mit SPECT/CT hier von Vorteil ist.
(…)
Wenn die Tumore/Metastasen Iod aufnehmen, so wird diesem ein hoher klinischer Stellenwert zu gesprochen.
Die Indikation soll ein fachkundiger Arzt stellen, der u.a. berücksichtigt:
- „Risikoprofil des Patienten“ hier wird auf die TNM-Klassifizierung (8. Auflage) verwiesen.
- Vorhandenes Restgewebe nach Operation
- vorangegangene Therapien
- Ergebnisse früherer RJD und anderer Bildgebung
- Thyreoglobulin (Tg)-Wert
- unter TSH-Stimulation (Schilddrüsenunterfunktion oder zwei Spritzen rhTSH)
oder
unter Schilddrüsenhormonen bei Verwendung eines Tg-Assays (funktionelle Sensitivität von 0,1 bis 0,3 ng/ml) - Nachweis oder das Fehlen von Anti-Tg-Antikörpern bzw. die Tg-
Wiederfindung
- unter TSH-Stimulation (Schilddrüsenunterfunktion oder zwei Spritzen rhTSH)
- (…)
- A. Diagnostik bzw. Dosimetrie vor Radioiodtherapie (RIT)
Betont wird: Eine prätherapeutische Diagnostik ist dann sinnvoll, wenn das Ergebnis die Therapie beeinflusst.
Die RID wird manchmal auch vor einer eventuellen Radioiodtherapie durchgeführt, wenn die Ärzt*innen sich nicht sicher sind, ob noch Schilddrüsenrestgewebe bzw. Schilddrüsenkrebszellen vorhanden sind.
In diesem Fall besteht das Problem des Stunning [siehe ⬇ FAQ-Hilfe: Was ist Stunning?]
Diese Form der RID, wird auch als Dosimetrie bezeichnet, wenn damit die Aktivität für eine Radioiodtherapie (RIT) berechnet werden soll.
(…) - B. Diagnostik während einer Radioiodtherapie
(…)
Die Ganzkörperszintigraphie während einer Radioiodtherapie [Die RIT wirkt mehrere Monate] wird auch mit rxGKS abgekürzt, ist sensitiver als die nach einer Radioioddiagnostik (siehe II. Hintergrundinformation) und sollte immer durchgeführt werden.
Es wird auf die DGN: Verfahrensanweisung zur Radioiodtherapie (RIT) beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (Version 4) verwiesen.
(…)
Es wird betont, dass nach einer Schilddrüsenoperation die Ganzkörperszintigraphie sensitiver ist als der Ultraschall (wegen postoperativer Veränderungen).
Auch bei anfänglich low-risk Patient*innen würden durch die RIT bei einem „signifikanten Anteil“ der Patient*innen Lymphknotenmetastasen gefunden, die zur Änderung der TNM-Klassifikation führen. Es wird dabei u. a. verwiesen auf- (4) Auch bei niedrigem postoperativer Tg-Wert Metastasen (Campennì 2018).
Die weiteren Verweise beziehen sich auf die SPECT/CT, die besser Lymphknotenmetastasen erkennt, als eine planare Szintigraphie.
- (72) Schmidt, D (20009): Impact of 131I SPECT/Spiral CT on Nodal Staging of Differentiated Thyroid Carcinoma at the First Radioablation. in: J Nucl Med. 2009 Jan;50(1):18-23. doi: 10.2967/jnumed.108.052746.
- (85) Szujo, S (2017): The impact of post-radioiodine therapy SPECT/CT on early risk stratification in differentiated thyroid cancer; a bi-institutional study. in: Oncotarget. 2017 Oct 3; 8(45): 79825–79834. doi: 10.18632/oncotarget.19781
- (4) Auch bei niedrigem postoperativer Tg-Wert Metastasen (Campennì 2018).
- C. Erfolgskontrolle und Re-Staging 6 bis 12 Monate nach der initialen RIT
(…)
Der Zeitpunkt einer RID wird u.a. in Abhängigkeit der eingesetzten Aktivität bei der initialen RIT empfohlen:
- Bei einer Aktivität von 3,7 GBq – ca. 6 bis 12 Monate nach der RIT
- Bei einer geringeren Aktivität (z.B. 2 GBq) in einem längeren Intervall von 8 bis 12 Monaten.
Es wird die exogene Stimulation mir rhTSH bevorzugt, damit die Lebensqualität möglichst nicht beeinträchtigt wird.
Problem: Bei einem pragmatischen Vorgehen wird die Stimulation mit rhTSH sowohl für die RID als für den maximal stimulierte Tg-Wert genutzt. Durch dieses pragmatische Vorgehen kann der maximal stimulierte Tg-Wert nicht vor der RID bestimmt werden.
- [Anmerkung Harald: Im Original ist es anders formuliert, aber so gemeint. Die Möglichkeit erst den Tg-Wert mir rhTSH zu stimulieren, und dann eventuell, falls eine RID indiziert, mit einer weiteren rhTSH-Stimulation dann die RID durchzuführen, wird von der DGN-Leitlinie nicht diskutiert.]
Bei Patient*innen ohne Hinweis auf Reste bzw. Metastasen, ist die Wahrscheinlichkeit des Nachweises von iod-speichernden Fernmetastasen mit einer diagnostischen Aktivität gering.
Bei hoher Restspeicherung wird eine RID mit SPECT/CT als sinnvoll angesehen.Es gibt keine einheitliche Expertenmeinung, wann eine RIT erfolgreich war. Die Begründung und mangelnde „prognostische Validierung“ von Werten/Definitionen wird noch ausführlicher als unzureichend begründet.
Da es keine guten Studien bezüglich der Iod-Aufnahme gibt, wird für die weitere Behandlungsstrategie der Tg-Wert integriert.
Je strenger die Definition für eine erfolgreiche RIT desto geringer sei das Risiko für Rezidive und an diesem Krebs zu sterben.Wann ist eine 2. RIT angezeigt?
Anhand von initialem Risiko, und der Neubewertung mit Hilfe von stimuliertem Tg, Radioioddiagnostik und anderer Bildgebung solle im Einzelfall entschieden werden, ob einer erneute RIT notwendig ist.- Bei stimuliertem Tg-Wert unter 1 in der Regel keine weitere RIT
- Bei stimuliertem Tg-Wert zwischen 1 und 10 nicht standardmäßig zweite RIT, individuelle Entscheidung
- Ist in der Ganzkörperszintigraphie nach RID eine Metastase zu sehen, so besteht Therapiebedarf unabhängig vom stimulierten Tg-Wert
Wann kann auf eine RID nach einer initialen RIT verzichtet werden?
Im Einzelfall kann verzichtet werden, wenn:- pT1-T2 ohne Verdacht auf Ausbreitung außerhalb der Schilddrüse
- Tg bei der initialen RIT bereits niedrig (z.B. < 1 ng/ml)
- Tg-Spiegel unter Schilddrüsenhormonen unterhalb der funktionellen Assay Sensitivität
- keine TAK und kein Hinweis auf heterophile Antikörper
- Ganzkörperszintigraphie nach RIT zeigt keine Lymphknotenmetastasen. Große Schilddrüsenreste können dabei schwächer speichernde Lymphknotenmetastasen überstrahlen.
Erfolgskontrolle der initialen RIT basiert dann auf regelmäßige Tg-Kontrolle.
- D. Radioioddiagnostik nach individueller Indikationsstellung
- 1. Patient*innen ohne Therapieerfolg nach RIT
Wie eine dauerhafte (persistierende) Iodspeicherung im Hals für die Prognose zu werten ist, wird unter den Experten kontrovers diskutiert, da nicht klar ist ob sich um gesundes Schilddrüsengewebe oder Schilddrüsenkrebszellen handelt und wie diese zu einem späteren Zeitpunkt die Lebensqualität beeinflussen.
(…)
Ist unter TSH-Unterdrückung der Tg-Wert >=1 ng/ml nach 6-12 Monaten nach ersten RIT ein weitere RIT indiziert, so sollte dies ohne vorherige RID durchgeführt werden, um die Iod-Aufnahme nicht negativ zu beeinflussen. Dies gilt auch für Patient*innen bei denen bei der ersten RIT ein größerer Schilddrüsenrest vorlag.Bei Verdacht auf verbliebenes Tumorgewebe bestehe Therapiebedarf:
- Weitere RIT (eventuell mit Dosimetrie)
- operative Behandlung
- perkutane Strahlentherapie
- Kombination dieser Therapien
[Anmerkung Harald: Ein Hinweis auf ein Tumorboard und interdisziplinäre Beratung fehlt]
Besteht anhand des Tg-Verlaufs und der Bildgebung eine nur geringe Wahrscheinlichkeit für die Persistenz der Metastasen, sollte auf die zeitnahe Durchführung einer erneuten dxGKS [RID] verzichtet werden.
Ein RID zur Erfolgskontrolle der Therapien kann indiziert sein. [keine Angaben von Quellen]
- 2. Patient*innen mit erhöhten Anti-Thyreoglobulin-Antikörpern
(…)
[siehe auch: : Statement: TAK in der Nachsorge des Schilddrüsenkrebs (2013)]
Ergänzend wird hier ein deutlicher Rückgang (<50% des Ausgangswert) der TAK und ein Tg-Wert im Zielbereich als erfolgreiche Ablation gewertet. Ist ein Ganzkörperszintigramm unauffällig gewesen, so könne auf weitere Radioioddiagnostik (RID) verzichtet werden. - 3. Patient*innen mit persistierender Erkrankung
Bei der Indikation zur RID solle immer das weitere therapeutische Vorgehen berücksichtigt werden.
(…) - 4. Patient*innen mit Rezidiv(verdacht)
Bei einem Verdacht auf ein Rezidiv nach erfolgreicher Radioiodtherapie soll auf eine Radioioddiagnostik verzichtet werden, sondern gleich eine Radioiodtherapie durchgeführt werden (eventuell mit einer vorangehenden Dosimetrie mit I-131 [siehe A. Diagnostik bzw. Dosimetrie vor Radioiodtherapie (RIT) oder mit I-124.
Bei niedrigen Tg-Werten ist abwarten mit kurzfristigen Kontrollen der Tg-Werte einer RID vorzuziehen.
(…)
Ist die Ganzkörperszintigraphie nach einer RIT bei erhöhtem Tg-Wert negativ wird eine weitere Bildgebung empfohlen.
(…)
- 1. Patient*innen ohne Therapieerfolg nach RIT
- IV. Kontraindikationen
Schwangerschaft und Stillzeit
(…) - V. Durchführung der Untersuchung
- A. Patientenvorbereitung
- Einverständnis und Aufklärung über die Risiken der radioaktiven Behandlung.
- Ab einer Aktivität von >= 150 MBq I-131 ist eine stationäre Aufnahme erforderlich. (…)
- Bei niedriger Wahrscheinlichkeit auf iodspeichernde Metastasen ist eine Stimulation mit rhTSH zu bevorzugen, an Stelle einer Stimulation durch eine Schilddrüsenunterfunktion durch Weglassen der Schilddrüsenhormone.
Der Einsatz von rhTSH bei Metastasen gilt als Off-Label-Use.
Nach Daten der Register der Unikliniken Münster und Würzburg ist bei einer Schilddrüsenunterfunktion auch ein TSH-Wert von 20-30 mU/L erfolgreich [siehe auch: Studie: TSH Level vor Ablation mit Radiojod (Vrachimis 2016)]. - Nach erhöhter Iodexposition: Zeitlicher Abstand, Vermeidung iodreicher Medikamente und Nahrungsmittel
(…) Bei iodhaltigen Kontrastmitteln mindestens 2 Monate Abstand.
([siehe auch FAQ: Jodarme Ernährung = Vermeidung jodreicher Ernährung]
(…)
Kurzfristiges Absetzen der Schilddrüsenhormone, um die Iodzufuhr zu verringern, sei eine Möglichkeit (49). Es existiere jedoch keine Evidenz, dass dadurch die Sensitivität der RID erhöht wird.
[siehe auch: : FAQ: Miniwithdrawal – Ja oder Nein?] - Ausschluss von Schwangerschaft und Stillzeit (…)
- Bei Verdacht auf Metastasen im Gehirn (zerebrale) und in der Wirbelsäule (spinale) mit Kompressionsgefahr wird die vorbeugende Gabe von Glukokortikoiden empfohlen (…)
- Patient*innen sollen vier Stunden vor und eine Stunde nach der Gabe der Radioiodkapsel nüchtern bleiben, da sonst die Aufnahme des radioaktiven Iods beeinträchtigt wird. (…)
- „Der überwiegende Teil des verabreichten Iodids wird mit dem Urin ausgeschieden. Vor Durchführung der Ganzkörperszintigraphie ist der Patient aufzufordern, seine Harnblase zu entleeren.“
- Vor einem Ganzkörperszintigramm kann auch ein leichtes Abführmittel gegeben werden.
- Kleidungswechsel und Duschen vor der Ganzkörperszintigraphie (…)
- Zur Vermeidung von unklaren Anreicherungen in der Speiseröhre soll vor der Szintigraphie etwas getrunken werden.
- Zeitpunkt der Tg-Bestimmung (…)
- Empfehlung zum Speichelfluss und zum Schutz der Speicheldrüsen kann nicht gegeben werden: „Die Reduktion der Strahlenexposition durch eine Beschleunigung der Exkretion könnte durch eine erhöhte Extraktion aus dem Plasma nach Stimulation überkompensiert werden.“
- [Anmerkung-Harald: Es wird an dieser Stelle nicht auf Studien verwiesen. Die Ergebnisse von klinischen Studien sind nicht eindeutig, da unterschiedliche Zeitpunkte der Anregung der Speicheldrüsen gewählt werden; siehe auch: FAQ: Kariesschutz nach Radioiodtherapie]
- B. Notwendige Vorabinformationen
- Anamnese
- Falls Schilddrüsenhormone abgesetzt, wie lange?
(…) - Operationsbericht
- (…)
- Bei Verdacht auf nicht-iod-speichernde Metastasen soll ergänzend eine FDG-PET/CT bzw. FDG-PET/MRT durchgeführt werden (…)
- (…)
- C. Radiopharmaka
(..)
Alternativen zur I-131 Diagnostik/Dosimetrie:(…)
- D. I-131-Aktivitäten bei diagnostischer Anwendung
48-stündiger Aufenthalt bei Aktivitäten von mehr als 150 MBq I-131
(…) - E. Strahlenexposition
Patienten sollen angehalten werden nach der RIT viel zu trinken.
[siehe auch: FAQ: Was für Strahlen gehen vom radioaktiven Jod aus? Strahlenschutz nach einer Radiojodtherapie] - F. Datenakquisition
- 1. Durchführung der Szintigraphie
- 2. Zeitpunkt der Ganzkörper-Szintigraphie
- 3. Akquisitionsprotokolle
- G. Interventionen bei unklaren Anreicherungen
- H. Befundung und Dokumentation
- 1. Visuell
- 2. Quantifizierung
- 3. Inhalte der Bilddokumentation
- I. Qualitätssicherung
- J. Fehlerquellen
- A. Patientenvorbereitung
- VI. Offene Fragen
- Wirksamkeit des Verzichts auf eine Schilddrüsenhormonmedikation für einige Tage vor einer I-131-Ganzkörperszintigraphie unter rhTSH mit dem Ziel, die Iodzufuhr weiter zu verringern.
- Prognostisch relevante Nachweisgrenzen von Schilddrüsenrestgewebe in der diagnostischen Ganzkörper-Szintigraphie.
- Verwendung nierdrigerI-131-Aktivitäten mit der dezidierten Fragestellung, die erfolgreiche Ablation von Restschilddrüsengewebe zu dokumentieren (30).
- Integration der Tg-Assays mit hoher Sensitivität in den Behandlungsalgorithmus (25,26,28)
VII. Weitere Information
Dies sind Handlungsempfehlungen aus Deutschland und von der European Association of Nuclear Medicine (EANM):- DGN: Handlungsempfehlung zur RIT beim differenzierten SD-Krebs (2015) (Version 4)
- AWMF-Leitlinie: Operative Therapie maligner Schilddrüsenerkrankungen (2012) (nicht mehr aktuell)
- DGN: RIT und RID bei differenziertem SD-Krebs im Kindes- und Jugendalter (2013)
- European Association of Nuclear Medicine (EANM): Guidelines for radioiodine therapy of differentiated
thyroid cancer (51url=https://eanm.org/publications/guidelines/gl_radio_ther_259_883.pdf]2008[/url) - European Association of Nuclear Medicine (EANM): EANM dosimetry committee series on standard operational procedures for pre-therapeutic dosimetry I: blood and bone marrow dosimetry in differentiated thyroid cancer therapy (45 url=http://www.eanm.org/publications/guidelines/gl_dosi_standards1.pdf]2008[/url)
- In diesem Kapitel wird darauf verwiesen, dass sich der medizinische Fortschritt schnell weiterentwickelt und diese Empfehlung nicht immer auf dem neusten Stand sein kann.
- Es werden insgesamt 100 Quellen zitiert, u.a.
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Antwort auf: DGN-Leitlinie (2019): Ganzkörperszintigraphie nach RIT
Hallo,
habe hier die aktuelle Version der DGN-Leitlinie zur Ganzkörperszinitgraphie eingestellt.
Es gibt einige Veränderungen zur Vorgängerversion:
DGN-Leitlinie (2017): Ganzkörperszintigraphie nach RID.
Manchmal kleine Details (es reicht eine statt zwei Stunde nach der Einnahme der Kapsel mit dem radioaktiven Jod nichts zu essen), bedeutend ist jedoch, dass die Gründe für die Indikation für die RID stärker herausgearbeitet werden, wobei keine Definition für eine erfolgreiche Ablation gegeben wird.
In der Vorgänger-Version gab es hierzu Versuche.
Viele Grüße,
Harald
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