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Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 236409

Studie: Radiojodtherapie mit Thyrogen

Hallo,

Thyrogen ist bereits seit Anfang des Jahres in Deutschland auch für die Ablation (vollständige Entfernung) der Schilddrüse, also für unsere Radiojodtherapie zugelassen.

Auf dem Kongress der Nuklearmediziner in Basel Ende April 2005 wurde eine Studie zu diesem Thema vom Würzburger Nuklearmediziner Dr. Luster vorgestellt.
Verglichen wurden zwei Patientengruppen, denen nach einer operativen Entfernung der Schilddrüse mit Hilfe einer Radiojodtherapie die restlichen Schilddrüsenzellen entfernt werden sollten (Ablation).

Die 60 Patienten hatten nach der Schilddrüsenoperation (Thyreoidektomie) alle ein Tumorstadium von T0-T2,N0-N1,M0 (also ohne Fernmetastasen), lediglich 2 Patienten hatten ein follikuläres Karzinom, der Rest ein papilläres Schilddrüsenkarzinom. Die Patienten wurden an insgesamt 9 Kliniken therapiert: Sienna (Italien, n=17), Baltimore, Columbus, Houston und Denver (USA, n=10+4+3+1), London (Canada, n=9), Institut Gustave Roussy und Centre Rene Huguenin(Frankreich, n=9+1) sowie Würzburg (n=9).

Bei allen Patienten wurde eine Radiojodtherapie mit 3,7 GBq I-131 durchgeführt.
Per Zufall ausgewählt wurden jedoch 28 Patienten, die traditionell mit Schilddrüsenhormonentzug (4-6 Wochen; bis TSH 25 mU/l) therapiert wurden, und 32 Patienten mit Thyrogen, also künstlichem TSH (recombinat human TSH = rhTSH), eine RJT erhielten.

Eine Radiojodtherapie funktioniert nicht gleich in Unterfunktion (Hypothyreose) wie mit künstlichem TSH. Beide haben aus theoretischen Überlegungen Vor- und Nachteile für die Radiojodtherapie.

Ein Nachteil von Thyrogen ist, dass durch die Substitution mit Schilddrüsenhormon Thyroxin (T4, Medikamentname L-Thyroxin, Euthyrox) vor der Radiojodtherapie eine höhere Jod-Konzentration im Körper besteht, und dadurch eventuell nicht soviel radioaktives Jod in den Schilddrüsenzellen aufgenommen wird, so dass diese zerstört werden. Durch Messungen der Jod-Aussscheidung im Urin kann man dies auch feststellen.

Ein Nachteil der Unterfunktion durch Hormonentzug über 4 bis 6 Wochen ist, dass in dieser doch relativ langen Zeit weiter verstärkt Wachstumsanreize an die Schilddrüsen- und Schilddrüsenkrebszellen ausgehen. Unter Thyrogen sind dies nur wenige Tage.

Bei der Aufnahme des Radioaktiven Jods durch das Schilddrüsenrestgewebe lassen sich daher auch Unterschiede feststellen: beim 48h Uptake (Uptake= Aufnahme des Jods, unter rhTSH etwas niedriger), der effektiven Halbwertszeit (unter rhTSH etwas höher) und der Residenzzeit (unter rhTSH etwas niedriger). Wobei lediglich die Residenzzeit signifikant niedriger ist. (Residenzzeit ist vereinfacht gesagt, die effektive Zeit, in der das radioaktive Jod in der Rest-Schilddrüse wirkt. Sie wird bestimmt dadurch wieviel Jod aufgenommen wird und wie lange es dort in der Schilddrüse verbleibt. Je höher die Residenzzeit um so besser.)
Für den Erfolg der Therapie hat die niedrigere Residenzzeit jedoch anscheinend keine Bedeutung.

Der Erfolg, der Radiojodtherapie wurde gemessen anhand des sichtbaren Uptakes und am rhTSH stimulierten TG-Wert.
Kein Unterschied gab es im Uptake, wenn nichts mehr sichtbar war bzw. dies kleiner 0,1% war.
Überhaupt kein sichtbares Uptake hatten 24 von 28 Patienten in Unterfunktion, und 24 von 32 Patienten mit Thyrogen. Beim mit Thyrogen stimulierten TG-Wert hatten einen Wert kleiner als 2 ng/ml 18 von 21 Patienten, die eine RJT in Unterfunktion hatten, und 23 von 24 Patientnen, die eine RJT mit Thyrogen hatten.
Auf dem Kongress wurden dann noch die Nachteile einer Unterfunktion dargestellt, sowie festgestellt, dass unter Throgen (rhTSH) für den Restkörper auch eine niedrigere Strahlenbelastung besteht.

Die Radiojodtherapie mit Thyrogen wurde auf dem Kongress eigentlich nicht in Frage gestellt. Problematisiert wurden die hohen Kosten von Thyrogen. Hier wurde empfohlen, dass (lediglich) die Rezeptverschreibung/austellung von Thyrogen in onkologischen Praxen erfolgen soll, weil diese eine größere Erfahrung bei der Verschreibung teurer Medikamente haben, da dies gegenüber den Krankenkassen dokumentiert werden muss.
Ferner wurde diskutiert, ob auch bei einem Einsatz von Thyrogen man für ein paar Tage vorher bereits die Schilddrüsenhormone absetzt, um die Jodaufnahme zu verbessern.

Diese Zusammenfassung basiert auf einem Abstrakt dieser Studie in.: V 153
Luster, M; et.al.: Rekombinantes TSH vor ablativer Radioiodtherapie bei Patienten mit Schilddrüsenkarzinom im Vergleich zur Behandlung in Hypothyreose (Quelle: Nuklearmedizin 2005;44; 49-68; S.A61/2)

Online nachlesbar:
Markus Luster, Francesco Lippi, Barbara Jarzab, Petros Perros,
Michael Lassmann, Christoph Reiners and Furio Pacini:
rhTSH-aided radioiodine ablation and treatment of differentiated thyroid carcinoma: a comprehensive review.
Endocrine-Related Cancer (2005) 12 49–64
Englisches Abstract und vollständiger Text als PDF.

Weitere Informationen zu rhTSH (=Thyrogen) findet mach auch über die Forums-Gruppe:
rhTSH (= Thyrogen).


zurück zu:
.

(Änderung 25.8.2011: Links korrigiert und neue Link-Quellen; sowie Forums-Gruppe eingefügt)

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Maria2
Moderator
pap. Karzinom pT3 tall-cell-Variante

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272459

Hallo Harald,

sehr interessant, vielen Dank für den ausführlichen Bericht!
Ist ja erfreulich, dass von der Wirksamkeit des radioaktiven Jods her scheinbar keine Bedenken gegen Thyrogen bestehen.
Nimmst du den Bericht vielleicht in die FAQ auf? :)
Nachdem ja gerade zu Thyrogen doch öfter mal Fragen kommen?

Viele Grüße von
Maria

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BeateMitglieder-Beirat SD-Krebs 2000 (pap. + foll.)

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272460

Hallo Harald,

danke für den Bericht (ähnliches hatte ich in Paris im März auch schon zu hören bekommen – in Frankreich wird Thyrogen aber wohl erst im Herbst für die RJT zugelassen).

Eine kurze Frage zu einem Satz, den ich bisher noch nicht gehört hatte und den ich mir gerne erklären lassen würde:

Auf dem Kongress wurde dann noch festgestellt, dass unter Throgen (rhTSH) für den Restkörper auch eine niedrigere Strahlenbelastung besteht.

Wieso ist denn die Strahlenbelastung unter Thyrogen niedriger? Die Dosis ist doch dieselbe? Wird weniger Radioaktivität aufgenommen, wird sie schneller ausgeschieden??

Liebe Grüsse!

Beate

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272461

Hallo,

ich vermute mal in Paris wurde die gleiche Studie von den französichen Koautoren der Würzburger vorgestellt.

Die geringere Strahlenbelastung im Restkörper wurde nur festgestellt.
Es war wie oben beschrieben die selbe Dosis.

Schon bei der Aufnahme des radioaktiven Jod sowie dessen Strahlung im Schilddrüsenrestgewebe gibt es ja recht unterschiedliche Werte, die einmal niedriger und einmal höher sind, wobei nur bei der Residenzzeit der Wert unter Thyrogen signifikant niedriger ist (eine genaue Definition der Residenzzeit habe ich noch nicht gefunden).
Für diese unterschiedlichen Werte haben meines Wissens die Ärzte noch keine Erklärung.

Da die Strahlenbelastung unter Thyrogen niedriger ist, überlegt man, ob man mit Thyrogen nicht auch höhere Dosen verwenden kann, weil es gerade zu Beginn der Therapie wichtig ist, möglichst schnell und radikal die Schilddrüsenkrebszellen zu vernichten, weil sich die Krebszellen auf Dauer immer mehr entdifferenzieren.

Viele Grüße
Harald

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Maria2
Moderator
pap. Karzinom pT3 tall-cell-Variante

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272462

Hallo,

jetzt muss ich noch mal nachfragen, weil mir das immer noch nicht klar ist: Ist denn jetzt sicher, dass der Erfolg der RJT unter Thyrogen genauso hoch ist, oder ist das nur eine Vermutung? Denn die schreiben bei der Studie, dass die Effektivität der Behandlung durch Thyrogen unbeeinflusst scheint. Oder konnten die das aufgrund der geringen Teilnehmerzahl an der Studie einfach noch nicht sicher sagen?
Denn dann wär wohl in den meisten Fällen nach wie vor die Unterfunktion vorzuziehen.

Viele Grüße von
Maria

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Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272463

Hallo Maria,

ja scheint ist richtig, man kann noch keine 100% Aussage machen, ob die Unterfunktion oder Thyrogen besser ist, beides hat wie oben beschrieben seine Vor- und Nachteile.

Die Unterfunktion wird halt nur schon seit einigen Jahren angewandt, während das bei Thyrogen erst seit ein paar Jahren der Fall ist, so dass man noch keine Langzeitbeobachtung hat. Und hierauf bezieht sich meines Wissens die Aussage scheint, weil man über den langfristigen Erfolg noch keine Aussage machen kann und natürlich bezieht sich das ’scheint‘ auf die geringe Zahl der an der Studie beteiligten Patienten.

Das Problem bei uns Schilddrüsenkrebs-Patienten ist halt, dass es überaus schwierig ist, kontrollierte, randomisierte Studien durchzuführen, da nur Patienten mit vergleichbarer Erkrankung randomisiert werden können, also per Zufall der einen oder anderen Behandlungsstrategie zugeführt werden.

Bei einer anderen Frage bin auch schon auf die Schilddrüsenkarzinome der Klassifikation T3-T4 eingegangen, ich setze es zur besseren Übersicht hier nochmal rein:

Bei den Schilddrüsenkrebsen mit einem größeren T-Stadium (T3-T4) und Metastasen, gibt es keine Studien, bei der zwei Patientenkollektive per Zufall ausgewählt werden und mit unterschiedlichen Therapien (Unterfunktion vs. Thyrogen) verglichen wurden, wie das bei der obigen vorgestellten Studie der Fall ist.

Angesichts der kleinen Zahlen ist es auch sehr schwierig, hier vergleichbare größere Gruppen zu bilden. Schon bei der obigen Studie mit Schilddrüsenkrebs der Klassifikation (T1-T2) waren ja weltweit Kliniken miteinbezogen, bei T3-T4 ist es noch viel schwieriger.

In Würzburg werden jedoch T3-T4 Patienten schon länger mit Thyrogen behandelt (habe da mal ein Abstract gefunden, in dem dies dokumentiert war). In seinem Buch von 2003 empfiehlt der Würzburger Chefarzt der Nuklearmedizin auch schon:

Bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand oder mit fortgeschrittener Tumorerkrankung kann im Rahmen von Heilversuchen rhTSH [=Thyrogen; HR] zur exogenen TSH-Stimulation verwendet werden, um den Patienten die unangenehme u.U. [=unter Umständen] gefährliche Hypothereose [=Unterfunktion] nach Levothyroxin-Entzug zu ersparen.
(Reiners: Diagnostik, …;Bremen 2003, S.54)

Viele Grüße
Harald

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Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272464

Hallo,

im Internetportal von journalOnkologie erschien Ende Mai auch ein Artikel zu dieser und anderen Studien, die zu Thyrogen auf der Basler-Konferenz vorgestellt wurden.

Der Artikel von einer Journalistin im Auftrag von Genzyme beinhaltet noch einige andere Aspekte, auf die ich in meinem Bericht nicht eingegangen bin:
Nachsorge bei Schilddrüsenkarzinom: Ablation jetzt auch ohne Schilddrüsen-Unterfunktion

Viele Grüße
Harald

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BeateMitglieder-Beirat SD-Krebs 2000 (pap. + foll.)

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272465

Hallo,

ich war gestern zur Nachsorge bei meinem Nuklearmediziner (TG Bestimmung unter Suppressionstherapie – letzte RJD mit Thyrogen war vor einem Jahr, alles OK, also wird dieses Jahr sicher auch alles OK sein, und dann habe ich immerhin schon 5 Jahre rum!), und wir haben uns ziemlich lange über Nachsorgeschemen, Thyrogen usw unterhalten.

Er findet es sehr positiv, dass Thyrogen jetzt auch für die Ablation eingesetzt werden kann (in Frankreich ab Herbst 2005), und meint, dass es genauso gut funktioniert wie die klassische Unterfunktion.

Wie es danach weitergeht, hängt von den Ergebnissen bei der RJT ab (TG und Szintigraphie) – Leute der „Low Risk“ Gruppe können auch die folgende RJD mit Thyrogen machen und eine ziemlich „lockere“ Nachsorge, aber bei „High Risk“ Patienten (Metastasen, Tumor, der die SD bereits überschritten hatte, hoher TG …) zieht er für die Nachsorge die klassische Unterfunktion (zumindest in nächster Zeit, bis mehr Ergebnisse vorliegen) noch vor.

Liebe Grüsse!

Beate

Baba
Nutzer*In
papill. SD-CA; OP 2003 / RE-OP 2005 / Chronische Nackenschmerzen

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272466

Hallo Beate

Danke für den Bericht von deinem Doc.

Da war mein Bauchentscheid anstelle des Thyrogens die UF zu wählen wohl doch richtig. Auch wenn’s keinen Spass macht.

Liebe Grüsse
Baba

miss.laluna
Nutzer*In
pap CA

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272467

hallo
die aok bayern vertritt die meinung,das thyrogen ist in deutschland noch nicht zugelassen.sagen auch,es ist noch nicht genug getestet.
hat hier auch einer die antwort von der kasse bekommen??????man sollte mal einen von der aok in die uf schicken……
gruss heike

Wenn Du einen Riesen siehst,der mit Dir kämpfen will,dann sei ohne Furcht.
Untersuche zuerst den Stand der Sonne,dann wirst Du sehen,
dass der Riese vielleicht nur der Schatten eines Zwerges ist.

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272468

Hallo zusammen,

ich werde am 9.Dezember eine RJT machen, da ich ein bösartiges Schilddrüsenkarzinom hatte (Herausoperiert). Obwohl ich davor Thyrogenspritzen bekommen werde, möchte der behandelte Arzt, daß ich meine Hormontabletten eine Woche vorher absetze, da bei dem letzten Sintigramm kaum Radiojod von der Restschilddrüse aufgenommen wurde.
Macht dieses Aussetzen von Schilddrüsenhormontabeletten überhaupt Sinn, wenn ich doch Thyrogen bekomme?

Eine etwas ratlose Camilla, alias Apfelminze

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272469

Hallo Camilla,

das zusätzliche Weglassen der Schilddrüsenhormone auch bei Thyrogen (künstliches TSH) macht man nicht, um den TSH-Wert noch höher zu bekommen, sondern weil man erreichen möchte, dass das Jod in den Schilddrüsenhormonen nicht das radioaktive Jod bei der Radiojod-Therapie blockiert.

Viele Grüße
Harald

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gerda
Nutzer*In
pap. SD-Krebs

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272470

Hallo Harald,

wie immer kommt jetzt Gerda und hinterfragt.

Wo kann ich das nachlesen ?

Danke schon im voraus für Deine Info und liebe Grüße

nach Berlin

gerda

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272471

Hallo Gerda,

das Vorgehen (nur kurzes Absetzen der Schilddrüsenhormoen) nennt sich Miniwithdrawal.

Nach Aussage unseres wissenschaftlichen Beirats, Dr. Luster, Nuklearmedizin Würzburg, wird das Miniwithdrawal inzwischen vielfach eingesetzt bzw. empfohlen. Die Fachwelt streitet sich allerdings noch …, falsch sei das Vorgehen auf jeden Fall nicht.

Auch wird empfohlen statt Thyroxin (T4) Triiodothyronin (T3) einzusetzen.

(Quelle: European Journal of Nuclear Medicine and Molecular (2004) 31:924: Why should the radioiodine dose be different in patients with differentiated thyroid carcinoma prepared with recombinant human TSH? PDF)

Viele Grüße
Harald

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Rosenquarz
Nutzer*In
die wichtigsten: pap.microCA1998; MultiblesMyelom-Typ alpha-2003; Übergewicht,chr.Schmerzen

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272472

Meine RJT wurde ja auch unter Hormonentzug durchgeführt, mit der Maßgabe Jodhaltige Nahrung zu meiden (also Jodsalz, und mit Jodsalz gewürzte Lebensmittel) was sich mitunter als sehr schwierig erweist.
Die jetzt anstehende Kontrolle erfolgt mit Gabe von Thyreogen. Von der Absprache des Termins bis zum Beginn, ist aber eine sehr kurze Zeitspanne. Dennoch habe ich seit der Terminvergabe, konsequent auf den Verzicht von jod in der Nahrung geachtet. Ich hoffe, das es was bringt.
allerdings hat man diesmal auch überhaupt nicht von Beachtung des Jodes gesprochen. Ich bin gespannt was rauskommt! Für mich ist die Möglichkeit des Thyreogens eine bedeutende Erleichterung. Leider ist es teuer, aber meine Radiologin meinte, das wäre kein Problem die Kostenübernahme durchzusetzen…

Danke für den Bericht!

Genieße dein Leben, ich tue es auch

Bianca
Nutzer*In
pap. Carcinom 2003 + Hypopara

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272473

Hallo Schildkröten,

sehr interessant, was Ihr berichtet von Euren Ärzten!

Ich muß im April/Mai zur RJD und habe ich mit meinem Hausarzt ebenfalls über Thyrogen unterhalten und er sagte, er habe keinerlei Möglichkeit, dieses Medikament zu verschreiben. Wenn ich darauf bestünde, würde er mich zu einem Onkologen überweisen müssen. Oder ich mache einen Deal mit meinem Arbeitgeber, der sicherlich mehr davon hat, Thyrogen zu bezahlen und mich am Arbeitsplatz zu haben, als mindestens sechs Wochen einen gelben Zettel zu erhalten.

Ich bin, trotz meiner Teilnahme an dem Treffen in Frankfurt, sehr unsicher, ob Thyrogen oder Unterfunktion………..

Viele Grüße
Bianca

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272474

Hallo,

diese Studie bezieht sich auf die Radiojodtherapie (RJT), noch genauer auf die Ablation (=Entfernung) der Schilddrüse (also nicht (!) auf eine RJT, wenn zu einem späteren (!) Zeitpunkt Metastasen entdeckt werden).

Der Einsatz von Thyrogen bei der Radiojoddiagnostik (RJD) wird hingegen schon einige Jahre länger praktiziert.
Bei der Diagnostik geht es ja nur darum eventuelle Schilddrüsen(krebs)zellen aufzuspüren und nicht wie bei der Ablation größere Mengen von Schilddrüsen(krebs)zellen) zu stören.

In der Nachsorge stellt sich gerade bei ‚low-risk‘ Patienten mit dem papillären Schilddrüsenkrebs eher die Frage, ob man nicht sogar auf die RJD verzichten kann und es nicht auch ausreicht, nur den Thyreoglobulin-Wert unter Stimulation mit Thyrogen zu bestimmen.
(siehe Bericht zum Treffen in Offenbach).

Viele Grüße
Harald

Es ist vollbracht!

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Marie33
Nutzer*In
SD-CA PT 3

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272475

Hallo Ihr Lieben,
bei mir wir in 2 Wochen meine 3. RDT durchgeführt, nach dem man mir Anfang März letzten Jahres die komplette SD entfernt hat. Nach meiner letzten RJT versprach man mir mich das nächste mal mit Thyrogen zu behandeln, doch dann entschied man es doch mit der herkömmlichen Methode zu machen. Angeblich, wäre es sicherer. Allergings vermute ich, dass es mit den Kosten zusammen hängt. Nur schneidet sich die Krankenkasse bei mir ins eigene Fleisch, da ich nun wieder seit 2 Wochen krank bin und wieder Krankengeld von der Krankenkasse bekomme. „Fragt sich was billiger gewesen wäre“ 💡 . Ich hoffe zwar nicht, das ich danach nochmal eine RJT bekommen muß, aber, wenn doch, wie könnte ich die Ärzte dazu bekommen mir Thyrogen zu verschreiben. Ich halte nämlich diese ewigen Unterfunktionen nicht mehr aus. Nachdem ich letztes Jahr 3/4 davon zu Hause war, habe ich meine Arbeit als Krankenschwester auf einer Intensisvstation sehr zu schätzen gelernt und möchte nicht mehr so lange aushalten. Zudem hat mir jede RJT 6 kg Körpergewicht mehr eingebracht, und bisher bin ich nichts davon wieder los geworden :( . VOR einem Jahr wog ich 72 kg und nun wiege ich 87 kg bei einer Körpergröße von 1,78 m mit steigender Tendenz. Ich weiß, das sollte nicht mein Hauptproblem sein, aber ich leide sehr darunter, da ich als Teenager schon Übergewichtsprobleme hatte und schon mein Leben lang auf meine Ernährung achten mußte. Im Moment scheine ich nur Wasser zu mir nehmen zu dürfen !!!
Naja, auf jeden Fall, würde ich sehr gern wissen, falls ich es nochmal benötige, wie ich die Ärzte oder auch die Krankenkasse von Thyrogen überzeugen kann.

Liebe Grüße,
Marion

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272476

Erhalte an 2 Tagen ThyrogenR-Spritzen zwecks Tumornachsorge. Bin jedoch Marcumarpatient und kann nicht in den Gesäßmuskel gespritzt werden. Marcumar will der Arzt wegen drohenden Schlaganfalls in Verbindung mit Vorhofflimmern nicht absetzen. Kann Thyrogen auch in den Oberarm gespritzt werden? Danke – Eleonora

Antwort auf: Studie: Radiojodtherapie mit rhTSH (Thyrogen)

| Beitrags-ID: 272477

Hallo,
ich habe alle meine 4 bisherigen Thyrogenspritzen in den Oberarm bekommen, auf meinen Wunsch jeweils einmal rechts und einmal links.

Gruß
karl

Ich muß mit der Gewohnheit brechen, ehe sie mich gebrochen hat.
G.C.Lichtenberg

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