FAQ: Komplettierungsoperation und Lymphknotendissektion
- Dieses Thema hat 2 Antworten und 3 Teilnehmer, und wurde zuletzt aktualisiert 25.02.2012 - 11:41 von
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Komplettierungsoperation und Lymphknotendissektion beim differenzierten (papillär, follikulär) Schilddrüsenkarzinom
- Für das medulläre und anaplastische Schilddrüsenkarzinom gibt es je eigene Empfehlungen der amerikanischen Schilddrüsenorganisation (ATA):
- ATA-Leitlinie: medullärer Schilddrüsenkrebs 2015
- ATA-Leitlinie: anaplastischer Schilddrüsenkrebs 2012
Diese sind nicht Gegenstand dieses Beitrags. Zur chirurgischen Therapie siehe auch AWMF-Leitlinie zur Schilddrüsenoperation (malgine) 2012).
Übersicht:
- Indikation zur Komplettierungsoperation
- Zeitpunkt der Komplettierungsoperation
- Ausmaß der Komplettierungsoperation – Lymphknotendissektion
- Prophylaktische zentrale Lymphknotendissektion
- Zentren der Schilddrüsenchirurgie
- Nebenwirkungen
Indikation zur Komplettierungsoperation
Eine Komplettierungsoperation der Schilddrüse ist ggf. notwendig, wenn nach einer Teiloperation der Schilddrüse ein Schilddrüsenkarzinom diagnostiziert wurde.
Bei fast allen Schilddrüsenkarzinomen wird in der Regel eine Komplettierungsoperation in den Leitlinien empfohlen.
Außnahmen sind:
- unifokale papillären Mikrokarzinom
- minimal-invasiven follikuläre Schilddrüsekarzinome ohne Angioinvasion
- nicht-invasiver follikulärer Tumor (Neoplasie) mit papillär-ähnlichen Kernmerkmalen (NIFTP)
(früher: eingekapselte follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms) - unifokale papillären Mikrokarzinom
Beim unifokalen, papillären Mikrokarzinom (kleiner 1cm) und wenn keine weiteren Risikofaktoren (Familiarität, perkutane Vorbestrahlung der Halsweichteile, Hinweis auf Lymph- und Fernmetastasen) vorliegen, wird eine Komplettierungsoperation in den Leitlinien nicht empfohlen.
(FAQ: Was ist eine Leitlinie? Was ist eine Richtlinie?) - minimal-invasiven follikuläre Schilddrüsekarzinome ohne Angioinvasion
In der AWMF-Leitlinie zur Schilddrüsenoperation (maligne) 2012 wird bei follikulären Schilddrüsenkarzinomen unterschieden zwischen – bis zu einer Größe von 4 cm zwischen minimal-invasiven follikulären (Verzicht auf eine Komplettierungsoperation) und grob-invasiven follikulären Schilddrüsekarzinomen (Komplettierungsoperation empfohlen).Ein minimal-invasives follikulläres Schilddrüsenkarzinom liegt dann vor, wenn eine Gefäßinvasion fehlt und weniger als 5 Kapselpenetrationen vorliegen (strenge Definition).
- E25
Bei solitären MIFTC ohne histologisch nachweisbare Angioinvasion ist unabhängig von der Tumorgröße die Durchführung einer routinemäßigen primären oder sekundären totalen Thyreoidektomie nicht erforderlich. Bei pathohistologisch nachgewiesener Angioinvasion wird dagegen unabhängig von der Anzahl der Gefäßeinbrüche eine totale Thyreoidektomie mit anschließender Radiojodtherapie empfohlen.
Auch die amerikanischen Leitlinie für das differenzierte Schilddrüsenkarzinom 2015, die in ihrer Empfehlung (Recommentataion) R35(
bei allen differenzierten Tumoren mit einer Größe zwischen 1 und 4 cm, ohne extrathyrodiale Ausbreitung und ohne klinische Anzeichen von Lympknotenmetastasen (cNO) sowohl ein vollständige Entfernung der Schilddrüse als auch nur die Entfernung eines Schilddrüsenlappen als ausreichende Therapie betrachtet, berücksichtigt dieses Karzinom (sowie das NIFTP), ohne explizit eine Empfehlung auszusprechen. In der Empfehlung R46( wird jedoch gefordert, dass der histologische Befund die Varianten aufführt. Als Beispiele werden u. a. das minimal-invasive follikuläre und das NIFTP aufgeführt.siehe auch Gruppe:
- E25
- nicht-invasiver follikulärer Tumor (Neoplasie) mit papillär-ähnlichen Kernmerkmalen (NIFTP)
früher: eingekapselte follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms)Ein 24-köpfiges Expertengremium aus Pathologen, Endokrinologen, Chirurgen und Psychologen aus den USA, Italien, Frankreich, England, Kanada, Brasilien und Japan haben 2016 eine Empfehlung hierzu abgeben:
Nicht-invasive follikulärer Tumor (Neoplasie) mit papillär-ähnlichen Kernmerkmalen (NIFTP) brauchen nach der Entfernung des Tumors durch eine chirurgische Teilentfernung der Schilddrüse keine Komplettierungsoperation zur Entfernung der ganzen Schilddrüse – dadurch sinken die Risiken einer Operation – und auch keine Radioiodtherapie – kein Risiko für einen Zweitkrebs – da diese Therapien für diesen Tumor keine weiteren Vorteile bringe.
Mehr dazu unter: FAQ: eingekapselte follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkrebs.
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Zeitpunkt der Komplettierungsoperation
Bei einer Komplettierungsoperation ist das Risiko einer Verletzung des Stimmbandnervs (Rekurrenzsparese) als auch eine Beeinträchtigung der Nebenschilddrüsen (Nebenschilddrüdenunterfunktion = Hypoparthyreoidismus) größer als bei einer einzeitigen Schilddrüsenoperation.
Die folgenden Empfehlungen dienen dazu diese Risiken möglichst gering zu halten.
In verschiedenen retrospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass je kürzer der Abstand zwichen erst und Kompletierungsoperation ist, desto geringer die Nebenwirkungen.
- Jens Assmann (Halle 2003) konnte zeigen, dass die Risiken einer Verletzung des Stimmbandnervens als auch der Nebenschilddrüsen geringer sind, wenn eine Komplettierungsoperation entweder innerhalb der ersten postoperativen Woche oder nach Rückgang des Entzündungsprozesses, d.h. drei Monate nach dem nach dem Ersteingriff durchgeführt wird.
- Glockzin (Regensburg , 2012) kommt zum Ergebnis: Betrachtet man die Häufigkeit der Nebenwirkungen und die Auswirkungen auf die Krebsbehandlung, so sollte die Komplettierungsoperation innerhalb der ersten 3 Tage oder 3 Monate nach der ersten Operation stattfinden.
siehe Bester Zeitpunkt für die Komplettierungsoperation (Glockzin, 2012)
Die AWMF-Leitlinie zur Schilddrüsenoperation (maligne) 2012 führt dazu aus:
- E24
Beim postoperativen Zufallsbefund eines PTC ist die Indikation zur Komplettierungsoperation immer dann gegeben, wenn die Primäroperation nicht dem der primären Tumorausbreitung angemessenen Resektionsverfahren entsprochen hat, oder eine unvollständige Tumorentfernung erfolgt ist (Ausnahmen: Irresektabilität, begrenzte Tumorausläufer an Trachea oder N. recurrens). Deroperativ-technisch günstigste Zeitpunkt für eine prophylaktische Komplettierungsoperation ist innerhalb der ersten vier postoperativen Tage oder 3 Monate nach dem Primäreingriff gegeben. Bei fehlenden Hinweisen für residuelles Tumorgewebe stellt die nach 3 Monaten durchgeführte Nachoperation kein erhöhtes onkologisches Risiko dar.
Um diese Fristen einhalten zu können ist die Pathologie in die Operationsplanung mit einzubeziehen.
Der Pathologe sollte jedoch über die Dringlichkeit der Paraffindiagnose informiert werden, um im Falle einer Angioinvasion möglichst innerhalb 4 Tagen eine Komplettierungsthyreoidektomie durchführen zu können.
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Ausmaß der Komplettierungsoperation – Lymphknotendissektion
Regionale Lymphknotenmetastasen sind beim papillären Schilddrüsenkarzinom recht häufig. Je größer der Primärtumor ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen.
Lymphknotenmetastasen können zwar auch mit einer Radioiodtherapie (RIT) zerstört werden, es bedarf jedoch meist mehrerer RIT und der langfristige Erfolg ist ungewiss. Die amerikanischen Leitlinie empfiehlt dieses Vorgehen auf der Basis von Expertenmeinungen daher nicht (ATA 2009, R30).
Sind Lymphknotenmetastasen per Tastbefund oder Ultraschall sichtbar wird in allen Leitlinien die Lymphknotendissektion empfohlen, da in Studien gezeigt werden konnte, dass sich dadurch das Risiko eines Rezidivs verringert (ATA 2009, R27 a).
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Prophylaktische zentrale Lymphknotendissektion
Lymphknotenmetastasen beim papillären Schilddrüsenkarzinom im zentralen Kompartiment sind häufig und oftmals im Ultraschall nicht sichtbar.
Bei der Frage einer prophylaktischen zentralen Lymphknotendissektion gibt es unterschiedliche Empfehlung in der amerikanischen Leitlinie (ATA 2009) und der deutschen AWMF-Leitlinie zur Schilddrüsenoperation (malgine) 2012.
In den USA kommen Knoten in der Schilddrüse durch die längere Jodsupplementierung weniger häufig vor als in Deutschland. Auch die Zahl der Schilddrüsenoperationen ist dort um ein vielfaches geringer. Erfahrene Schilddrüsenchirurgen sind in den USA daher seltener anzutreffen als in Deutschland. Mit der geringeren Expertise der Chirurgen steigt jedoch das Risiko für den Patienten für die oben aufgeführten Nebenwirkungen. Die amerikanischen Leitlinien halten sich aus diesem Grund in der Empfehlung für die prophylaktische zentrale Lymphknotendissektion etwas zurück.
In Deutschland wird die prophylaktische zentrale Lymphknotendissektion beim papillären Schilddrüsenkarzinom immer empfohlen, wenn eine totale Thyreoidektomie bzw. Komplettierungsoperation beim Schilddüsenkrebs indiziert ist. Follikuläre Schilddrüsenkarzinome stellen in dieser Hinsicht wieder eine Ausnahme dar, da Lymphknotenmetastasen in diesen Fällen sehr viel seltener sind.
In den USA wird die prophylaktische zentrale Lymphknotendissektion im Zuge einer totalen Thyreodektomie bzw. Komplettierungsopration nur bei papillären Primärtumoren der TNM-Klassifikation T3 und T4 empfohlen (R27 b). Bei nicht-invasiven, follikulären und papillären Primärtumoren mit der TNM-Klassifikation T1 und T2 wird eine prophylaktische zentrale Lymphknotendissektion nicht empfohlen (R27 c). Diese beiden amerikanischen Empfehlungen beruhen jedoch einzig auf Expertenmeinungen ebenso wie die Empfehlungen in den deutschen Leitlinien.
siehe auch: Klassifikation lokoregionärer Lymphknoten beim Schilddrüsenkrebs.
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Zentren der Schilddrüsenchirurgie
Eine Komplettierungsoperation sollte möglichst in einem Schilddrüsenzentrum durchgeführt werden. Die Leitlinien machen auch hierzu keine konkreten Angaben, sondern sprechen allgemein von „Expertise des Chirurgen“.
Es gibt inzwischen durch die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) zertifizierte Kompetenz- und Referenzzentren (Karte der zertifizierten chirurgischen Zentren)
Es gibt sicherlich noch andere gute Kliniken, die sich allerdings noch nicht einer Zertifizierung unterzogen haben. Man kann sich dann mit einer groben Einschätzung behelfen:
Eine Klinik sollte über 100 (noch besser über 200) Operationen an der Schilddrüse pro Jahr mindestens durchführen. Wichtig ist hierbei je doch, dass man die Angaben zur Häufigkeit von Schilddrüsenkrebsoperationen und insbesondere von Komplettierungsoperationen der einzelnen Kliniken vergleicht, da diese komplizierter wie einfache Schilddüsenoperationen sind (> 20 Karzinome, > 20 Rezidiveingriffe).
Angaben zur Häufigkeit von Schilddrüsenoperationen findet man in den „Qualitätsberichten“ der Kliniken (siehe auch weiße Liste). Die Qualitätsberichte haben jedoch den Nachteil, dass sie zwar die Häufigkeit von Schilddrüsenoperationen vor einem oder zwei Jahren wiedergeben, durch Personalwechsel kann sich die Situation jedoch in die eine oder andere Richtung in der Zwischenzeit verändert haben.
Überprüfung auf medizinische Richtigkeit durch Prof. Dr. med. Thomas Musholt, Mainz (im Jahr 2013; Update noch ausstehend)
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Nebenwirkungen
Zu den Nebenwirkungen siehe Forums-Gruppen Probleme und Beschwerden:
- Blutdruckschwankungen (durch Verletzung des Baroreflex)
- Horner-Syndrom
- Lymphödeme / Lymphdrainage
- Nebenschilddrüsenunterfunktion = Hypoparathyreoidismus
- postoperative Bewegungseinschränkungen
- Stimmbandlähmung, einseitig und beidseitig
weitere FAQ:
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