Update: 31.7.2020

Broschüre:
Knoten der Schilddrüse und ihre Behandlung
Beobachten oder behandeln/operieren?

Inhaltsverzeichnis
vorangehendes Kapitel: : 3. Diagnostik der Knoten der Schilddrüse.

3.1. Knoten und Krebsverdacht

Verdächtig sind schnell wachsende Knoten sowie Knoten, die sich bei der Tastuntersuchung durch den Arzt nicht verschiebbar zeigen.

Verdacht auf Bösartigkeit besteht insbesondere, wenn sich im Ultraschall eine Kombination folgender Merkmale darstellt:

• echoarm (hypoechogen)
• Mikroverkalkungen
• Fehlen eines Randsaums (Halo-Zeichen)
• unregelmäßige Form
• verstärkte Durchblutung (Hypervaskularität)
• Veränderungen benachbarter Lymphknoten
• elastographisch hartes Gewebe (siehe Elastographie)

Ein Merkmal allein ist nicht ausreichend für einen Krebsverdacht. Es empmfiehlt sich die Anwendung eines TIRADS (Kalkulationssystem);
mehr im Detail: Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS oder TIRADS))

Die Anwendung eines TIRADS bei einer Ultraschalluntersuchung eines Knotens in der Schilddrüse kann als ein Qualitätskriterium betrachtet werden, da es besser zwischen gutartigen und krebsverdächtigen Knoten der Schilddrüse unterscheidet als eine grobe Einschätzung durch Expert*innen. [Update 9.12.2019)

Bei einzelnen Knoten, die größer als 1 cm, im Szintigramm „kalt“ erscheinen oder im Ultraschall verdächtig sind, wird zur weiteren Abklärung eine Feinnadelpunktion durchgeführt werden. Dabei wird mit einer dünnen Nadel Gewebe aus dem betroffenen Schilddrüsenbereich entnommen und mikroskopisch untersucht.

Die Ergebnisse der Feinnadelpunktion können dabei recht unterschiedlich ausfallen:

1. Kann nicht diagnostiziert werden, weil das Material zu wenig oder unbrauchbar (z.B. zystisch) war => Wiederholung der Feinnadelpunktion
2. Benigne = gutartig => 4. Beobachten und Medikamente
3. Follikuläre Neoplasie =>diagnostische Operation (Molekular-genetische Tests; siehe unten)
4. Malignitätsverdächtig =>diagnostische Operation (Molekular-genetische Tests; siehe unten)
5. Maligne = Krebs => Operation (5. Schilddrüsenoperation)

(Unterteilung nach der Europäischen Leitlinie 2010)

Bethesda Category / Kategorie

Kategorien zur Einordnung von Feinnadelpunktions (FNA)-Ergebnissen (direkt in der Klammer dahinter wie häufig die jeweilige Kategorie/Ergebnis auftritt, wenn man eine FNA macht):

• I (<10%) - (Entnommenes Material nicht ausreichend / unbefriedigend) (Risiko, dass Krebs 5-10%; Empfehlung FNA zu wiederholen)
• II (60-70%) – gutartig / benigne (Risko, dass doch Krebs 0-3%)
• III (<7%) -AUS/FLUS – Material lässt sich nicht beurteilen (Risiko, dass Krebs 6-18%; Empfehlung FNA zu wiederholen)
• IV (keine Angaben) – verdächtig bzgl einer follikulären Neoplasie (FN/SFN; Risiko, dass Krebs 10-40%)
• V (keine Angaben) – krebsverdächtig (= SUSP; Risiko, dass Krebs 45-60%)
• VI (3-7%) – bösartig/maligne = Krebs (Risiko, dass tatsächlich Krebs 94-96%)

Selbst wenn man die Feinnadelpunktion nur einsetzt, wenn im Ultraschall wenigstens zwei krebsverdächtige Kriterien vorliegen, so liefern doch ca. 20% der Feinnadelpunktionsergebnisse das Ergebnis follikuläre Neoplasie, welches sowohl ein gutartiges follikuläres Adenom als auch ein follikuläres Schilddrüsenkarzinom oder die follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms sein kann. Bei einer follikulären Neoplasie wird daher heute noch zur Operation geraten, wenn nicht in einer Szintigraphie ein konkordanter autonomer Knoten zur Darstellung kommt. Nach der Operation und der histologischen Aufbereitung durch den Pathologen erweisen sich derzeit ca. 20% dieser follikulären Neoplasien als Schilddrüsenkarzinome. Sofern nicht andere Gründe für eine Operation vorlagen wie zum Beispiel Schluck– und Atembeschwerden, waren die anderen Operationen aus therapeutischer Perspektive unnötig. Es war dann nur eine Operation zur diagnostischen Abklärung.

Molekular-genetische Diagnostik

Es gibt inzwischen auch erste diagnostische Tests, die nach genetischen Veränderungen (BRAF, HRAS, KRAS, NRAS, RET, PAX8/PPARG) im bei der Feinnadelpunktion entnommenen Material suchen. Die Tests kommen vor allem bei follikulären Neoplasien und verdächtigen Feinnadelpunktionsergebnissen zum Einsatz, um unnötige Operationen zu vermeiden, oder bei positiven Befunden, damit in der Operation dann gleich die ganze Schilddrüse entfernt wird. Auch bei den molekular-genetischen Tests besteht das Problem falsch positiver und falsch negativer Befunde, so dass auch diese Tests nur gezielt angewendet werden sollten (siehe Kap. 1.3; S.7ff).

Tumormarker im Blut?
Die meisten Schilddrüsenkarzinome gehen mit normalen Schilddrüsenwerten einher. Nur für das seltene medulläre Schilddrüsenkarzinom gibt es einen Tumormarker im Blut, das Calcitonin (Siehe 3.2. Schilddrüsenkrebs), der bestimmt wird, wenn ein Knoten im Ultraschall verdächtig ist.
In den Leitlinien wird empfohlen, vor jeder Schilddrüsenoperation den Calcitonin-Wert zu bestimmen.

Bei einer diagnostischen Operation wird meist zunächst nur die Hälfte der Schilddrüse entfernt, die den verdächtigen Knoten bzw. die follikuläre Neoplasie enthält. Je nach Befund des Schnellschnitts bzw. der histologischen Aufbereitung bei einer follikulären Neoplasie wird dann auch die andere Hälfte der Schilddrüse in dieser bzw. einer zweiten Operation entfernt.

Sofern bei der Feinnadelpunktion bösartige Zellen gefunden werden und damit feststeht, dass Schilddrüsenkrebs vorliegt, werden bei der dann notwendigen Operation die ganze Schilddrüse und ggf. auch einige Lymphknoten entfernt, so dass keine zweite Operation mehr erforderlich ist.

Welche Formen des Schilddrüsenkrebs es gibt, wird im nächsten Kapitel 3.2. Schilddrüsenkrebs beschrieben.

PET-CT
= Positronen-Emissions-Tomographie kombiniert mit einer Computertomographie (CT). Die PET ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, in dem mit Hilfe radioaktiver Substanzen biochemische und physiologische Funktionen sichtbar ge-
macht werden. Die PET-CT wird in den Leitlinien nicht als regelhafte Diagnostik zur Abklärung von Schilddrüsenknoten empfohlen.

Tc-99m-MIBI-Szintigraphie

Die MIBI-Szintigraphie ist ein weiteres nuklearmedizinisches Verfahren, um Knoten bezüglich eines Krebsverdachts beurteilen zu können bzw. um einen Krebsverdacht auszuschließen. In den nationalen und internationalen Leitlinien bzw. Empfehlungen zur Abklärung des Schilddrüsenknotens gibt es keine Empfehlung für die MIBI-Szintigraphie.
Eine verminderte Anreicherung im Szintigramm lässt mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 97 % vermuten, dass der Knoten gutartig ist (=negativer prädiktiver Wert).

Bei einer vermehrten Anreicherung ist allerdings die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei dem Knoten um ein Karzinom handelt, gering. In Studien werden Zahlen von unter 10% bis 65% genannt.

nächstes Kapitel: 3.2. Schilddrüsenkrebs.

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Weiterführende Links /Themen

• Studie: Natürlicher Verlauf gutartiger Schilddrüsenknoten (Filetti 2015)
• Elastographie – in der Diagnostik von Knoten der Schilddrüse (ATA 2015)
• Review: Risiko SD-Krebs beim Basedow (Papanastasiou 2019)
• Molekular-genetische Diagnostik
  • Luc G. T. Morris (2020): Molecular Profiling of Thyroid Nodules—Are These Findings Meaningful, or Merely Measurable?A Review
    in: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online July 30, 2020. doi:10.1001/jamaoto.2020.1851

    Die Test werden in den Amerikanischen und europäischen Leitlinien nicht empfohlen, da Nutzen noch unklar ist, selbst bei „intermediate“ Knoten der Schilddrüse. Es ist zu klären wie die Ergebnisse dieser sehr teuren Tests im Vergleich zu anderen klinischen und radiologischen Merkmalen stehen.