Neue Wege bei der Substitution mit Schilddrüsenhormonen hin zu mehr Lebensqualität?
Neue Wege bei der Substitution mit Schilddrüsenhormonen hin zu mehr Lebensqualität?
[Dieser Beitrag erschien in unserem www.sd-krebs.de – OFFLINE, Nr. 26, Dezember 2021]
Inhalt dieses Beitrags:
- Anfangdosis L-Thyroxin
- LT4 Weichkapseln auf dem deutschen Markt (Festbetragsgruppe)
- Internationale Patientenbefragung
- Europäische Spezialistenberfragung
- Kombinationstherapie LT4 + LT3 Konsensus-Statement
Die Substitution mit Schilddrüsenhormonen ist sowohl einfach als auch überaus kompliziert. Viele Betroffene erhalten nach einer vollständigen chirurgischen Entfernung der Schilddrüse eine Anfangsdosis von 1,6 µg Levothyroxin (LT4) pro Kilogramm Körpergewicht, und nach ein- oder mehr Anpassungsschritten in der Dosis fühlen sich viele wohl wie zuvor.
Die Anpassung der Schilddrüsenhormondosis kann jedoch meist erst nach 4 bis 8 Wochen erfolgen. Und trotz bester Bemühungen der Mediziner*innen kann es bis zu einem Jahr dauern, um den TSH-Wert in den Zielbereich zu bekommen, da noch weitere Faktoren die Einstellung beeinflussen.
Norwegische Forscher*innen (Brun 2021) haben für das Problem der Schilddrüsenhormoneinstellung nun ein Hilfsprogramm entwickelt, um die Anpassung der Hormondosis zu beschleunigen und schneller zum gewünschten TSH-Wert zu gelangen.
In einer randomisierten klinischen Studie wurden Betroffene nach einer Schilddrüsenoperation in zwei Gruppen (Untersuchungs- und Kontrollgruppe) eingeteilt. Allen wurde die Schilddrüse entfernt wegen Schilddrüsenkrebs, wegen einer Schilddrüsenüberfunktion oder wegen einer gutartigen Schilddrüsenvergrößerung; und entsprechend waren die TSH-Zielbereiche definiert: TSH-Unterdrückung (< 0,1 mlU/L und fT4 < 30 pmol/L), milde TSH-Unterdrückung (0,1-0,5 mlU/L) sowie Substitutionstherapie (0,5-2,0 mlU/L). In der Untersuchungsgruppe wurden mit dem neuen Hilfsprogramm den Betroffenen in den ersten zwei Wochen nach der Operation viermal Blut abgenommen, TSH und fT4 bestimmt, und dann in der zweiten bis dritten Woche entsprechend die Dosis angepasst. In der Kontrollgruppe wurde gleich verfahren, jedoch erst nach 5 bis 6 Wochen ohne das Hilfsprogramm die Anpassung vorgenommen.
Mit Hilfe von 4 Blutabnahmen in den ersten zwei Wochen, konnte der gewünschte TSH-Zielbereich schneller erreicht werden. Es zeigte sich allerdings, dass, wenn zuvor eine Schilddrüsenüberfunktion mit erniedrigtem TSH-Wert vorlag, das Hilfsprogramm nicht funktionierte, weil man nicht auf einen individuellen fT4-Zielwert zurückgreifen konnte, sondern stattdessen einen allgemeinen bevölkerungsbezogenen fT4-Wert verwendete. Für Betroffene mit einer Struma oder mit Schilddrüsenkrebs wurde jedoch die Zeit, bis der gewünschte TSH-Zielbereich erreicht wurde, erheblich verkürzt.
In der Untersuchungsgruppe erreichten 40 % (gar 80 %, wenn man den gesamten TSH-Referenzbereich nimmt) der Betroffenen mit Struma und 56% der Betroffenen mit Schilddrüsenkrebs bereits 8 Wochen nach der Operation den gewünschten TSH-Zielbereich; in der Kontrollgruppe waren dies nur 0% (19 %) bzw. 19 %.
Es wird vermutet, dass mit der kürzeren Einstellungsphase, trotz der häufigeren Blutabnahmen zu Beginn eine bessere Lebensqualität einhergeht.
Die Autor*innen der Studie betonen, dass eine weitere Studie unbedingt auch die Lebensqualität der Betroffenen erheben muss.
Gewichtszunahme kann auch ein Symptom einer Schilddrüsenunterfunktion sein bzw. von zuwenig Schilddrüsenhormonen bei der Substitution. Bei einer TSH-Unterdrückung nach Schilddrüsenkrebs kann es individuell auch zu einer Gewichtszunahme (oder auch Gewichtsabnahme) kommen.
Seit dem Frühjahr 2021 sind in Deutschland nun auch die LT4 Weichkapseln, Handelsname Tirosint®, auf dem Markt. Die Weichkapseln haben den Vorteil, dass die Aufnahme des LT4 weniger störanfällig ist, wie bei den Tabletten.
Die Weichkapseln, die es bereits mehrere Jahre in unseren europäischen Nachbarländern gibt, müssen nun nicht mehr über die Auslandsapotheken importiert werden. Erfahrungen von Betroffenen aus unseren europäischen Nachbarländern hatten allerdings schon zuvor gezeigt, dass nicht alle Erwartungen bzgl. einer besseren Lebensqualität mit den Weichkapseln erfüllt wurden.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), der über die Höhe der Erstattung von Medikamenten entscheidet, kam wegen der schlechten Studienlage (siehe auch: Nagy 2021, Forenthema: Neue Schilddrüsenhormonpräparate – Trick oder Behandeln?), am 19.11.2021 zum Ergebnis, dass ein Zusatznutzen der Weichkapseln gegenüber den Tabletten nicht nachgewiesen ist (G-BA Beschluss) [am 19.1.2022 ist der Beschluss im Bundesanzeiger veröffentlicht worden, und damit in Kraft getreten]. Die Weichkapseln wurden daher für die Kostenerstattung in die gleiche Festbetragsgruppe wie die Tabletten eingeordnet, obgleich die Produktionskosten teurer sind. Für die Betroffenen, die eine Schilddrüsenhormoneinstellung mit den Weichkapseln versuchen möchten, bedeutet dies, dass sie die Mehrkosten (vermutlich ca. 30 Euro im Quartal) für Weichkapseln in Zukunft selbst tragen müssen. Können die Betroffenen nachweisen, dass zuvor eine konstante Einstellung mit LT4-Tabletten nicht möglich war, und dies mit den LT4-Weich-kapseln nun möglich ist, so kann auf Antrag die volle Kostenerstattung per Einzelfallentscheidung durch die Krankenkasse erfolgen.
Herzrasen bei einer Schilddrüsenüberfunktion und zu viel Schilddrüsenhormonen bei der Substitution
Internationale Patientenbefragung
Zusammen mit vier internationalen Schilddrüsenexperten hatte der internationale Dachverband von Schilddrüsenpatientenorganisationen, Thyroid Federation International (TFI), von November 2020 bis März 2021 eine internationale Patientenbefragung zur Schilddrüsenhormonsubstitution durchgeführt: E-MPATHY (E-Mode Patient self Assessment of THYroid therapy). Auf einem Symposium, auf dem ETA-Kongress 2021, wurden nun erste Ergebnisse der Befragung präsentiert, die von 56 Patientenorganisationen verbreitet wurden. Auch wir haben auf unserer Seite für diese Befragung geworben (Forenthema: Internationale Umfrage zur Schilddrüsenhormonsubstitution).
3.420 Betroffene haben die Befragung vollständig, weitere 495 teilweise, ausgefüllt. Die Befragung wurde überwiegend von Frauen ausgefüllt (93,8 %). Die größte Altersgruppe mit 67,7 % waren die 40- bis 60-jährigen. Die Antworten kamen aus 69 Ländern, überwiegend aus England, Frankreich und Schweden (59 %), und 80,1 % hatten eine Behandlung nur mit LT4. Die Unzufriedenen mit der Schilddrüsenhormonsubstitution gegenüber den Zufriedenen waren etwas älter (>50 Jahre:Unzufriedene/Zufriedene: 50,0 %/41.9 %), etwas weiblicher (97,0 %/92,6 %), eher weniger berufstätig (56,3 %/61,6 %) und mit geringerem Einkommen (14,8 %/11,6 %) . Die Unzufriedenen waren gegenüber den Zufriedenen eher in den nördlichen-westlichen Ländern zu finden, während in südlichen Ländern die Befragten zufrieden waren. Unzufrieden waren auch eher Betroffene mit Co-Erkrankungen (82,9 %/77,4 %) und Betroffene, die eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse (Hashimoto, Basedow) haben (63,8 %/51,2%). Die Unzufriedenen hatten gegenüber den Zufriedenen eher eine häufigere Kontrolle und Anpassung der Schilddrüsenhormondosis (19,8 %/13,8 %).
Die Tabletteneinnahme erfolgte bei den Unzufriedenen weniger regelmäßig als bei den Zufriedenen: Mehr als einmal im Monat wurde die Tablette vergessen bei 25,1 % der Unzufriedenen, bei den Zufriedenen waren es 19,0 %. Eine Tablette zusätzlich im Monat nahmen 8,6 % der Unzufriedenen und 5,1 % der Zufriedenen.
Vor allem durch die Unzufriedenen wurde es als belastend empfunden, die Tabletten auf leeren Magen einzunehmen (56,1 %/43,4 %), das Frühstück später einzunehmen (72,3 %/56,1 %), die Schilddrüsenhormone getrennt von anderen Medikamenten einzunehmen (68,8 %/52,4 %) sowie an unterschiedlichen Tagen verschiedene Dosen zu nehmen (74,4 %/54 %) sowie die Tabletten zu teilen (68,3 %/51,6 %).
Die größten Unterschiede zwischen Unzufriedenen und Zufriedenen zeigten sich im Vertrauensverlust zu den Ärzt*innen (55,0 % der Unzufriedenen/ 3,5 % der Zufriedenen), in der mangelnden Kommunikation (63,1 %/ 13,3 %) und in der Nicht-Einbeziehung in die Behandlung (54,1 %/ 11,6 %).
Die Initiatoren dieser Befragung ziehen eine erste wichtige Schlussfolgerung aus der Befragung: Die Kommunikation zwischen Ärzt*innen und Patient*innen muss verbessert werden und es braucht bessere Informationen zur Substitution mit Schilddrüsenhormonen.
Bei einer Schilddrüsenunterfunktion bzw. zu wenig Schilddrüsenhormonen bei der Substitution friert man leichter.
Europäische Spezialistenbefragung
Von den gleichen Forschern wurde bei der THESIS-Befragung (Treat-ment of Hypothyroidism in Europe by Specialists: an International Survey) an Ärzt*innen in Europa und Israel Fragebögen geschickt.
Vardarli, I., Brandenburg, T., Hegedüs, L., Attanasio, R., Nagy, E., Papini, E., Perros, P., Weidemann, F., Herrmann, K., Führer, D., 2022. A Questionnaire Survey of German Thyroidologists on the Use of Thyroid Hormones in Hypothyroid and Euthyroid Patients: The THESIS (Treatment of Hypothyroidism in Europe by Specialists: An International Survey) . Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes.. doi:10.1055/a-1832-0644
In der THESIS-Befragung wurde u. a. gefragt, was die Ärzt*innen tun, wenn die Patient*innen nicht zufrieden mit der Schilddrüsenhormoneinstellung sind. Wenn die Patient*innen trotz „gut“ eingestellten TSH-Werts unter Beschwerden leiden, verändern 53,8 % der Ärzt*innen nichts an der Schilddrüsenhormonsubstitution, da sie keine Veränderung im Wohlbefinden dadurch erwarten.
38,5 % der Ärzt*innen versuchen eine Kombinationstherapie mit LT4 und Liothyronin (LT3), während 43,2 % dies nie in Erwägung ziehen.
Anmerkung: Gründe für diese Zurückhaltung dürften in der schlechten Evidenz und dem experimentellen Charakter liegen. Auf der anderen Seite sollte auch bei „Spezialist*innen“ angekommen sein, wie komplex die Substitution mit Schilddrüsenhormonen ist; ein Ahnung davon vermitteln wir in unserer Broschüre Mit Schilddrüsenhormonen leben! Ein Ratgeber, was bei der Einnahme von Schilddrüsenhormonen zu beachttps://www.sd-krebs.de/wissensbereich/therapien/mit-schilddruesenhormone-leben/hten ist.
Weitere experimentelle Möglichkeiten neben der Kombinations-Therapie LT4+LT3 bei der Substitution mit Schilddrüsenhormonen sind:
-
- Wechsel des LT4-Präparates, andere Hersteller der Tabletten, oder gar eine andere Darreichungsform wie Tropfen oder Weichkapsel
- Abendeinnahme von LT4
- Schilddrüsenhormone aus getrockneten Schilddrüsen von Tieren
Ein Problem bei diesen verschiedenen Möglichkeiten ist auch, dass es keine gute Evidenz gibt, für wen, was am besten geeignet ist.
Bei einer Schilddrüsenunterfunktion bzw. bei zu wenig Schilddrüsenhormonen bei der Substitution sind Bewegen und geistige Aktivitäten verlangsamt. Es gibt jedoch auch das Problem einer Fatigue bei einer TSH-Unterdrückung oder einer TSH-Substitution im TSH-Referenzbereich, siehe folgendes Kapitel.
Für die Kombinationstherapie mit LT4 und LT3 haben sich daher führende Expert*innen zur Schilddrüse aus den medizinischen Fachgesellschaften American Thyroid Association (ATA), Britisch Thyroid Association (BTA) und der European Thyroid Association (ETA) in mehreren Meetings zusammengesetzt, um ein Konsensus-Statement zu erstellen, was getan werden muss, um eine bessere Evidenz bei der Schilddrüsenhormoneinstellung zu erhalten. In den Prozess für das Konsensus-Statement waren auch zwei Patient*innen eingebunden, um die Betroffenensicht einzubringen (Jonklaas 2021).
siehe im Detail: Forenthema: ATA u ETA 2021: Konsensus-Statement zu L-T4 + L-T3 Subst.
Um zu mehr Evidenz zu gelangen, wurden 10 große Themenfelder mit Unterpunkten identifiziert, die beim Design einer klinischen Studie zu beachten sind. Angefangen bei der Feststellung von bestimmten Genvarianten (Polymorphismen) bei der Deiodase D2, über die Selektion der zu Untersuchenden, dem Wunsch nach neuen Präparaten (z.B.: Poly-Zinc-Liothyronine), die LT3 langsam über die Zeit abgeben, welche Ziele bei den Schilddrüsenwerten im Blut angestrebt werden sollen, bis hin wie die Lebensqualität gemessen werden sollte.
Bei der Erhebung der Lebensqualität wird der schilddrüsen-spezifische Fragebogen ThyPRO-39 favorisiert, auch sollte die Präferenz der Untersuchten für eine Therapie immer mit abgefragt, und nach möglichen Erklärungen für diese Präferenz gesucht werden. Die Präferenz war ein Punkt, den die Betroffenen auf der Konferenz zu diesem Konsensus-Statement besonders betonten, neben der besseren Einbeziehung in die Schilddrüsenhormon-Therapie, durch bessere Information über die Risiken und Unsicherheiten bzgl. der Evidenz der einzelnen Therapien.
Da die Schilddrüsenwerte im Blut nur Surrogatparameter sind, sei es wichtig in den Studien auch andere Biomarker, wie Körpergewicht, Ruhepuls, Kognition etc. zu erheben.
Die Einbeziehung von Betroffenen in die Forschung schon ganz zu Beginn im Konsensus-Statement ist beispielhaft. Es bleibt zu hoffen, und von uns immer auch einzufordern, dass
Patient*innen bei den neuen Wegen in der Erforschung der Substitution mit Schilddrüsenhormonen immer einbezogen werden.
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