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ATA-Leitlinie (2015): FDG-PET in der Nachsorge [C12]

ATA-Leitlinie (2015): FDG-PET in der Nachsorge [C12]

| Beitrags-ID: 255677

ATA-Leitlinie (2015): FDG-PET in der Nachsorge [C12]

Überblick und einfach erklärt:

Dieser Beitrag ist nur für Patient*innen mit dem differenzierten und wenig-differenzierten Schilddrüsenkrebs von Interesse. Zum differenzierten und wenig-differenzierten Schilddrüsenkrebs zählt man nicht das medulläre sowie das anaplastische Schilddrüsenkarzinom;
mehr im Detail und mit weiterführenden Links:

  • Nachsorge – differenzierter Schilddrüsenkrebs (Übersicht)
  • Hallo,

    die neuen ATA-Leitlinie (2015) (Übersicht) macht Ausführungen zur 18-FDG-PET in der Nachsorge und beim fortgeschrittenen differenzierten Schilddrüsenkrebs [diese Kapitel zur PET bezieht sich nicht auf medulläre und anaplastische Schilddrüsenkarzinome] im
    Kapitel [C12]

    [C12]18-FDG-PET scanning

      [Die meist voran- und hochgestellte 18 bezeichnet das radioaktive Fluor-18 Isotop, welches an den Zucker Desoxyglucose gebunden ist. Im allgemeine spricht man nur von FDG-PET. In der ATA-Leitlinie wird immer die hochgestellte 18 vorangestellt.]

    Nicht autorisierte Übersetzung für uns Patienten. Übersetzungen ohne Gewähr!!

    Empfehlung 68 (Recommendation = R68)

    (A)
    Eine FDG-PET soll bei hoch-risiko Patienten mit erhöhtem Tg-Wert (im allgemeinen >10 ng/ml) [in den Auführungen wird klar, dass hier ein TSH-stimulierter Tg-Wert gemeint ist] und negativer Bildgebung nach einer Radioiodbehandlung [Es wird nicht zwischen Therapie oder Diagnostik unterschieden] in Betracht gezogen werden.

    Dies ist eine starke Empfehlung beruhend auf mittlerer Evidenz (mittel-gute Studienlage)

    (B)
    Die FDG-PET kann auch in Betracht gezogen werden

    1. für ein initiales Staging [Risikoeinstufung] bei Patienten mit wenig diffenrenziertem Schilddrüsenkrebs oder invasiven Hürthle Cell-Karzinom [Onkozytäres Schilddrüsenkarzinom], besodenrs wenn es in andere Bildgebung Hinweise gibt oder erhöhtem Tg-Wert für ein initiales Staging [Risikoeinstufung],
    2. als ein prognostisches Werkzeug bei Patienten mit Metastasen, um Tumore zu identifizieren und Patienten zu finden , die ein hohes Risiko haben, dass die Krankheit schnell voranschreitet und an diesem Krebs zu sterben,

      und

    3. zur Beurteilung des Erfolgs von lokalen und systhemischen Therapien von Metastasen oder lokal invasiven Tumoren

    Schwache Empfehlung, beruhend auf geringer Evidenz (Schlechte Studienlage)

    Ausführungen/Erklärungen für diese Empfehlungen durch die ATA-Autoren:

    Die FDG-PET solle vor allem bei hoch-risiko Patienten mit einem erhöhten Tg-Wert (im allgemeinen >10 ng/mL) und einen negativen Ganzkörperszinti gemacht werden.

    Die Sensitiviät der FDG-PET beträgt ca. 83% (Wobei in den 25 Studien, die in einer Metaanalyse untersucht wurden, die Spanne von 50% bis 100% reichte; d.h. von 100 Tumoren werden ca 50 bis alle Tumore gefunden) und die Spezifität bei ca. 84% lag (die Spanne reichte von 42%-100%; d.h. 42 bis alle Patienten, die kein entdifferenzierten Metastasen hatten, bekam auch wirklich dieses Ergebnis; zum Verständnis dieser statistischen Ausdrücke siehe auch: Kap. 1.3. Risiken verstehen – Broschüre Knoten.)

    Die Senistiviät der FDG-PET hängt davon ab wie dedifferenziert der Tumor ist [je weiter dedifferenziert der Tumor ist, desto schneller teilt er sich, und desto höher ist der Zuckerstoffwechsel der Krebszellen], der Größe des Tumors und zu einem geringeren Maße von der TSH-Stimulation.

    Sensitiver ist die FDG-ET auch bei Patienten mit aggressiver Hisotlogie: wenig-differenzierter Schilddrüsenkrebs, Tall-Cell [= großzellige Variante des papillären Schilddrüsenkarzinom], und Hürthle-Cell.

    Eine Aufnahme von 18-FDG in einen Tumor ist ein wesentlicher negativer Vorhersagewert, dass die RIT von Erfolg ist und auch für das Überleben.

    Mit der FDG können Metastasen erkannt werden, die aggressiver sind wie andere, und die gezielter therapiert und beobachtet werden sollen.

    Die Aufnahme von FDG ist komplementär zur I-131-Aufnahme, selbst dann wenn es Metastasen mit I-131-Aufnahme gibt, weil es eine FDG-Aufnahme in Metastasen gibt, selbst wenn diese kein I-131 aufnehmen.

    Bei Patienten mit einem TSH-stimulierten Tg ≤ 10 ng/mL ist die Sensitiviät sehr gering und reicht nur von unter 10- bis 30 %. Es wird daher empfohlen nur eine FDG-PET nur bei Patienten mit einem TSH-stimulierten Tg-Wert von >10 ng/mL zu machen.
    Dieser Wert kann natürlich angepasst und gesenkt werden, wenn eine aggressive pathologishe Variante vorliegt und der Tumor nur wenig Tg-produziert. Ferner kann der Tg-Wert falsch niedirg sein, wenn TAK vorliegen.

    Die Sensitivität der FDG-PET kann mit einer TSH-Stimulation geringfügig gesteigert werden
    . In einer multi-zentrischen Studie an 63 Patienten konnte gezeigt werden, dass mehr Tumore unter rhTSH-Stimulation gefunden werden konnten, als unter Schilddrüsenhormonen.

    • 825 Leboulleux S, Schroeder PR, Busaidy NL, Auperin A, Corone C, Jacene HA, Ewertz ME, Bournaud C, Wahl RL,
      Sherman SI, Ladenson PW, Schlumberger M 2009 Assessment of the incremental value of recombinant TSH stimulation before FDG PET=CT imaging to localize residual differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 94:1310–1316.

    Diese Ergebnisse werden jedoch kritischer beurteilt, wie in der ATA-Leitlinie 2009:
    Es würden zwar Tumore entdeckt, aber bezogen auf den Patienten, gab es keine Verbesserung in der Sensitivität [Es wurde also kein Patient allein durch die rhTSH-PET mit einer PET-speichernden Metastase entdeckt.]
    In dieser Studie kam es allein bei 4 Patienten (6%) zu einer Veränderung der Therapie durch die zusätzlich mit rhTSH-PET entdeckten Metastasen. Ob die Patienten dadurch auch eine Nutzen hatten, dass diese kleinen Metastasen entdeckt wurden, konnte nicht gezeigt werden.

    Der klinische Nutzen der rhTSH-PET dürfte bei Patienten mit normalen Hals- und Brust-CT und normalen Hals-Ultraschall höher sein. Eine Metaanalyse von 7 Studien (inklusive der oberen Studie von Leboulleux, 2009) bestätigte dies Ergebnis an 168 Patienten, und zeigte, dass Management nur bei 9 % der Patienten geändert wird. Ferner sei zu bedenken, dass es auch falsch-positive Befunde in der FDG-PET gibt, unabhängig ob TSH-stimuliert oder nicht.

    Das Ergebnis der FDG-PET mag die Indikation für eine I-131-RIT oder für chirurgische Entfernung von kleinen Tumoren beeinflussen.
    Die Häufigkeit von falsch-positiven Läsionen variiert von 0% bis 39 %. Diese hohe Zahl von falsch positiven Befunden rechtfertigt daher die Notwendigkeit einer Feinnadelpunktion mit Untersuchung der Zytologie und Bestimmung des Tg im Punktat, wenn basierend auf der PET eine Operation geplant wird.

    Es wird betont, dass der Ultraschall am Hals eine höhere Sensitivität hat bei der Entdeckung von kleinen Lymphknotenmetastasen, während die FDG-PET sensitiver ist bei der Lokalisation von Lymphknotenmetastasen, die an der Hinterwand des Pharynx [Rachen] oder retro-clavicular [Hinter dem Schlüsselbein] liegen.

    Und abschließend wird noch mal betont, dass es keine Evidenz gibt, dass die TSH-Stimulation den prognostischen Wert der FDG-PET verbessert.

    Hier der Link zur FAQ-Hilfe: Was sagen die Leitlinien zur PET bzw. PET/CT?.

    Viele Grüße
    Harald


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