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ATA: Risikogruppen beim differenzierten Schilddrüsenkrebs

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Harald(Bundesgeschäftsführer
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BeitragATA: Risikogruppen beim differenzierten Schilddrüsenkrebs

 
Verfasst am: 21. Okt 2016, 17:37
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Update: 31.05.2019

Risikogruppen und Risikoeinschätzung beim differenzierten Schilddrüsenkrebs in der American Thyroid Association (ATA) -Leitlinie 2015

    Diese ATA-Leitlinie richtet sich an Patienten mit dem differenzierten (papillären, follikulären, ...) Schilddrüsenkrebs. Thyreoglobulin (Tg) ist nur ein Tumormarker für das differenzierte Schilddrüsenkarzinom. Für Patienten mit dem Link innerhalb des Forumsmedullären und Link innerhalb des Forumsanaplastischen Schilddrüsenkrebs gibt es eigene Leitlinien.


In der Link innerhalb des ForumsATA-Leitlinie differenzierter Schilddrüsenkrebs 2015 wurde die Risikogruppen gegenüber der Vorgängerversion ( Link innerhalb des Forums2009) zum Teil wesentlich geändert.
    Eine Übersicht wie sich die Risikogruppen verändert haben findet sich in: Haymart, Megan R. et.al.(2017) :Controversies in the Management of Low-Risk Differentiated Thyroid Cancer. Endocr Rev. 2017 Aug 1; 38(4): 351–378. doi: 10.1210/er.2017-00067


Überblick zu diesem Beitrag:


Was hat sich gegenüber 2009 geändert
Es werden wie in der Vorgängerversion mehrere Staging-Verfahren und Einteilungen nach Risikogruppen vorgenommen.
Bei den Risikogruppen nach der Schilddrüsenoperation wurde stärker differenziert, nach Größe der Lymphknoten, Kaspeldurchbruch und Invasion in die Blutgefäße (s.u.).
Neu hinzugekommen ist eine Risikoklassifizierung nach der Radioiodtherapie (RIT), die je nach Verlauf der Nachsorge entsprechend angepasst werden soll; siehe Link innerhalb des ForumsResetbutton nach Operation und Radioiodtherapie (RIT)

Hier eine nicht autorisierte Zusammenfassung und Übersetzung dieser Kapitel für uns Patienten, ohne Gewähr!

Inhalt-Übersicht

TNM-Klassifikation für die Dokumentation der Tumorausbreitung

Zum einen findet sich die TNM-Klassifikation (siehe auch dazu Link innerhalb des ForumsFAQ: Schilddrüsentumor-Klassifizierung nach TNM), die zusammen mit dem Tumorausbreitung über die Schilddrüse und dem Alter der Erkrankung das Staging-System des American Joint Committee on Cancer (AJCC) verwendet wird.

TNM-Klassifikation nach UICC: (=International Union Against Cancer)

  • T0 = Kein Anzeichen für einen Primrtumor
  • T1a - Primärtumor ≤ 1cm, keine Ausbreitung außerhalb der Schilddrüse
  • T1 - Primärtumor > 1cm und ≤ 2cm, keine Ausbreitung außerhalb der Schilddrüse
  • T2 - Primärtumor > 2cm ≤ 4cm, keine Ausbreitung außerhalb der Schilddrüse
  • T3 - Primärtumor > 4cm , begrenzt auf die Schilddrüse
    oder
    Ausbreitung außerhalb der Schilddrüse

  • T3b - Ausbreitung nun in Muskeln im Halsbereich (Strap muscels)

  • T4a - Tumor jeder Größe, mit Ausbreitung außerhalb der Schilddrüsenkapsel und Eindringung in Weichteilgewebe unter der Haut, dem Kehlkopf, der Luftröhre,der Speiseröhre oder des Stimmbandnervs.
  • T4b - Tumor der sich Wirbelknochen, Halsschlagader oder mediastinale Gefäße ausbreitet
  • TX - Größe des Primärtumors ist nicht bekannt, aber keine Ausbreitung außerhalb der Schilddrüse

  • N0 - keine Lymphknotenmetastasen [Die Zahl Null]
  • N1a- Metastasen in Lymphknoten des Level VI
  • N1b- Metastasen in Lymphknoten in anderen unilateralen, bilateralen oder kontralateralen oder oberen mediastinalen Lymphknoten
  • (NX - Lymphknoten wurden durch den Chirurgen nicht beurteilt; [nicht mehr in ATA 2015 aufgeführt])

  • M0 - keine Fernmetastasen
  • M1 - Fernmetastasen
  • MX - Fernmetastasen wurden nicht untersucht


Inhalt-Übersicht

AJCC-Staging-System - Nutzen nur für Prognose Überleben

Nach dem AJCC-Staging-System gehören alle Patienten mit dem differenzierten Schilddrüsenkarzinom, die jünger als 45 Jahre [ab 2017: jünger als 55 Jahre] sind, dem Stage I an. Lediglich wenn sie Fernmetastasen haben, gehören sie dem Stage II an.
Bei Patienten, die 45 Jahr und älter sind, wird hingegen nach fünf Stages unterschieden von Stage I (T1 N0 M0) und Stage II (T2 N0 M0) über Stage III, IVa, IVb zu Stage IVc. In der schlechteste Stage IVc sind alle älteren Patienten (≥45), die Fermetastasen haben.
(Die Tabelle 10 in der ATA-Leitlinie 2015 ist hier unverändert zur Tabelle 4 in den ATA-Leitlinie 2009; hier die Tabelle 10 mit dem Update 2017)
(siehe auch neuere Link innerhalb des Forums Studie: BRAF V600 und älter höheres Rezidivrisko (Shen 2017))

Das AJCC-Staging-System wird allerdings nur für die Dokumentation in den Krebsregistern der USA für sinnvoll gehalten, und für das Risikoeinschätzung innerhalb der nächsten Jahre an diesem Krebs zu sterben.
Obgleich molekulare Tests eine größere Rolle spielen, werden GlossarBRAF V600E, GlossarTERT und GlossarTP53 Mutationen oder andere kombinierte Marker noch nicht berücksichtigt. BRAF und TERT haben jedoch das Potential die Risikoeinschätzung zu verfeinern, wenn man sie im Kontekt andere klinisch-pathologischer Risikofaktoren interpretiere (Empfehlung = Recommendation 48 (C); Schwache Empfehlung, basieren auf mittlerer Studienqualität)



Für das Risiko eines Wiederauftretens oder Fortbestehen des Krebs halten die Autoren der ATA-Leitlinie dieses System nicht für brauchbar, und entwickelten eine eigene Risikoeinteilung.

Inhalt-Übersicht

ATA-Risikogruppen für Persistenz/Rezidiv nach Operation (und Radioiodtherapie)

Dies folgende Risikoklassifizierung unterscheidet sich z.B. von der Link innerhalb des Forumseuropäischen (ETA) Leitlinie zur Behandlung von SD-Krebs, es wird daher auch zur Verdeutlichung der Unterschiede ein "ATA" vor die Risikogruppe gesetzt.

    ETA very low-risk + ETA low-risk (2006) = ATA low risk (2009)
    ETA high risk (2006) = ATA intermediate + ATA high risk (2009) (ATA 2016, S. 42)


Diese ATA-Risikogruppen (2009) wurden durch drei unabhängige retrospektive Datenanalysen bestätigt:
  • Tuttle et.al. (2010): Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 20:1341–1349. Englischer Text frei zugänglich

  • Vaisman F, et.al. (2012): Spontaneous remission in thyroid cancer patients after biochemical incomplete response to initial therapy. Clin Endocrinol (Oxf) 77:132–138. (engl. Abstract auf pubMed)

  • Pitoia F, et. al. (2013) Outcomes of patients with differentiated thyroid cancer risk-stratified according to the American Thyroid Association and Latin American Thyroid Society risk of recurrence classification systems. Thyroid 23:1401–1407.(engl. Abstract auf pubMed)


Nach den Autoren der ATA 2015 hat sich die Risikoklassifizierung von 2009 bewährt. (Empfehlung = Recommendation 48 (A))
Starke Empfehlung, basierend auf Studien mittlerer Qualität.

Diese Risikoklassifizierung wird vor allem auch dazu genutzt, Empfehlungen über die Radioiodtherapie zu geben ((Empfehlung = Recommendation 51).

Es gibt dennoch Änderungen, die je noch eine weitere Bestätigung für ihre Brauchbarkeit durch bessere Studie zeigen müssen.
Diese Erweiterungen haben nur eine schwache Empfehlung und basiert auf Studien mit geringer Evidenz. (Empfehlung = Recommendation 48 (B)) [Harald: Habe die Erweiterungen gegenüber 2009 farblich markiert.]

ATA-Risikoeinschätzung für das Wiederauftreten des Schilddrüsenkrebs (Rezidiv):
  • ATA low-risk = geringes Risiko für ein Rezidiv bzw. fortbestehen der Krankheit (um die 3%)
    Hierzu gehören Patienten mit folgenden Merkmalen:
    1. Papilläre Schilddrüsenkarzinome, die alle folgenden Merkmale erfüllen:
      • keine lokalen oder Fernmetastasen
      • sichtbares Tumorgewebe wurde vollständig entfernt
      • kein Tumorwachstum in benachbartes Gewebe der Schilddrüse
      • der Tumor hat keine aggressive Histologie (wie z.B.Tall-Cell, Hobnail Variante, [Insulär; wird nicht explizit genannt in 2015], Columnar Cell Karzinom)
      • Wenn eine RJT durchgeführt wurde, keine Speicherung außerhalb des Schilddrüsenbetts.
      • Keine Gefäßinvasion
      • Klinisch keine Lymphknotenmetastasen N0, oder weniger als 6 Mikrometastasen in den Lymphknoten, wovon keine größer als 2mm ist.

    2. eingekapselte follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkrebs; [siehe Link innerhalb des Forumsnicht-invasiver follikulärer Tumor (Neoplasie) mit papillär-ähnlichen Kernmerkmalen.]
    3. gut-differenzierter follikulärer Schilddrüsenkrebs innerhalb der Schilddrüse Mit Kapselinvasion und keiner oder minimaler (<4 Foci) Gefäßinvasionen [siehe Link innerhalb des Forumsminimal-invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom; die deutsche Link innerhalb des ForumsAWMF-Leitlinie zur Schilddrüsenoperation (maligne) 2012 definiert dies strenger: keine Angioinvasion.]
    4. Papilläre Mikrokarzinome innerhalb der Schilddrüse, unifokal oder multifokal, eingeschlossen BRAF V600E Mutation (wenn bekannt)
  • Intermediate-risk (intermediäres, mittleres Risiko für ein Rezidiv)
    Hierzu gehören Patienten mit folgenden Merkmalen:
    1. mikroskopische Eindringen in das randständige Weichteilgewebe der Schilddrüse (Festgestellt bei der ersten Operation)
    2. Lymphknotenmetastasen festgestellt durch das Ganzkörperszintigramm nach der ablativen RJT
    3. Tumor mit aggressiver Histologie (wie z.B.Tall-Cell, Hobnail Variante, Columnar Cell Karzinom)
    4. Papilläre Schilddrüsenkarzinome mit Gefäßinvasion
    5. Klinische Lymphknotenmetastasen N1 oder mehr als 5 Lymphknotenmetastasen durch den Pathologen festgestellt (N1), bei denen jedoch alle Lymphknotenmetastasen nicht größer als 3 cm sind.
    6. Multifokales papilläres Schilddrüsenkarzinom mit Ausbreitung außerhalb der Schilddrüse (GlossarETE) und BRAF V600R Mutation (wenn bekannt).
  • High-risk (hohes Risiko für ein Rezidiv)
    1. sichtbare Tumoreindringung (in benachbartes Gewebe)
    2. unvollständige chirurgische Entfernung des Tumor
    3. Fernmetastasen
    4. Thyroglobulin-Wert nach der Operation lässt Fernmetasasen vermuten
    5. Lymphknotenmetasen gefunden durch den Pathologen, wenn eine größer gleich 3 cm ist
    6. grob-invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom (mehr als 4 Foci von Gefäßeinbrüchen)
(Quelle: Tabelle 11 in ATA 2015: "ATA 2009 - Risikostratifizierung mit den vorgeschlagenen Änderungen")

Diese Unterteilung in drei Risikogruppen wird von den Autoren der ATA-Leitlinie jedoch eher als ein Kontinuum von einem ansteigen Risiko für eine Rezidiv bzw. für das fortbestehen der Krankheit begriffen. Dies macht das Schaubild 4 in der ATA-Leitlinie auf Seite 4 sehr deutlich [Wir noch nachgereicht]. Auf der rechten Seite des Pfeils finden sich 21 Merkmale mit eine ungefähren Zuordnung der Risiken für ein fortbestehen der Krankheit bzw. für ein Rezidiv, auf der anderen Seite findet sich ein kurze Zusammenfassung der ATA-Risikogruppen, und es ist nicht genau ersichtlich, wo die eine Gruppe aufhört und die andere anfängt.

In den Empfehlungen für oder gegen eine Therapie werden dann diese verschieden Risikoeinteilungen und -einschätzungen benutzt.

So z.B. für die Frage, ob eine ablative Radiojodtherapie empfohlen wird oder nicht.
Eine Zusammenfassung der Empfehlungen findet sich in Tabelle 14 (Übersetzung als PDF noch nicht vorhanden) der Link innerhalb des ForumsATA-Leitlinie 2015 unterscheidet sich von der Tabelle 5 (PDF) in der ATA-Leilinie 2009 erheblich.

Inhalt-Übersicht

    Kritik der ATA-Leitlinie durch die Europäischen Nuklearmediziner:
    Die europäische Nuklearmediziner in der European Association of Nuclear Medicine (EANM) lehnen die ATA-Leitlinie 2009 u.a. vor allem deshalb ab, weil die ATA-Leitlinie nur bei high-risk Patienten eindeutig eine RIT empfehlen, bei den intermediate risk und den low-risk Patienten, jedoch nur jeweils unter bestimmten Bedingungen und dazu zusätzlichen Risikofaktoren in Betracht ziehen.
    siehe detaillierter in:
    Link innerhalb des ForumsEANM kritisiert ATA-Leitlinie 2015 zum differenzierten Schilddrüsenkrebs


Inhalt-Übersicht

Update Staging System 2017

Im Jahr 2017 bzw. 2018 erscheinen zwei Updates des Staging-Systems, die Einfluss auf das Schilddrüsenkarzinom haben. Mit dem Update soll besser die jeweiligen Prognosen und Risiken für den einzelnen Patienten erfasst werden:

Die bedeutendsten Änderungen sind:
  • Der Grenzwert für das Alter steigt von 45 Jahre auf 55 Jahre
  • Minimale extrathyreodale Ausbreitung ist nicht länger automatisch Stage III
  • Lympknotenmetastasen sind nicht länger automatisch Stage III
  • Bei der breiten extrathyreodale Ausbreitung wir künfitg unterschieden zwischen:
    • nur im Halsmuskel [Strap muscles] T3b
    • Weichgewebe unter der Haut (subkutan), Kehlkopf (=Larynx), Trachea (Verbindung zwischen Kehlkopf und Lunge; Luftröhre), Speiseröhre (=Ösophagus), Stimmbandnerv (Nervus recurrens) (T4a)
    • Tumor infiltriert Bindegewebe vor der Wirbelsäule (=prävertebrale Faszie), mediastinale Gefäße (Mediastinum = Brusthöhle) oder umschließt die Aorta carotis (=Schlagader die den Kopf mit Blut versorgt) (T4b)


Eine Übersicht wie sich die Risikogruppen verändert haben findet sich in: Haymart, Megan R. et.al.(2017) :Controversies in the Management of Low-Risk Differentiated Thyroid Cancer. Endocr Rev. 2017 Aug 1; 38(4): 351–378. doi: 10.1210/er.2017-00067[/list]

neuer Studien, die in der Leitlinie (noch) nicht berücksichtigt sind:


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Zuletzt bearbeitet von Harald am 31. Mai 2019, 20:12, insgesamt 21-mal bearbeitet
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Martin Gero(Leitungsteam SHG Magdeburg)Offline
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 (p153308)
Verfasst am: 09. Jan 2017, 14:40
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Lieber Harald,

mir ist nach wie vor unklar, wo ich mich einordnen kann. Meine Diagnose 2008 hieß:

Grobinvasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom rechts, pT1a,
pN1a(mi) (1/2 Lymphknoten), L0, V0,lokal R0 bei Struma nodosa et zystika beidseits

Meine Tumorkontrolle seit 2008 verläuft unauffällig, TG-Wert <0,2 ng/ml (unter Stimulation mit Thyrogen 2014: 0,39, stabiler Wert gegenüber meiner RJT vom Herbst 2008), TAK <20 U/ml (oder je nach Labor TAK < 60 U/ml).

Die Klinik führt mich weiterhin als high risk, meint ich solle L-Thyroxin hochdosiert einnehmen und nächstes Jahr wieder eine RJD machen.

Kannst du oder jemand anderes mir da weiterhelfen?

Beste Grüße
Gero
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Harald(Bundesgeschäftsführer
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 (p153310)
Verfasst am: 09. Jan 2017, 16:10
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Lieber Gero,

es ist immer schwierig konkrete Empfehlungen via Internet (Telefon etc.) zu geben.

Ich kann nur nach den allgemein Informationen sagen was in den Leitlinien steht.
Also hier nach der amerikanischen Leitlinie ATA 2015.

Nach der ATA 2015 warst du nach der Operation, ein high-risk-Patient, weil du ein grob-invasives Schilddrüsenkarzinom hattest, wobei die ATA hier definiert mehr als 4 Foci von Gefäßeinbrüchen.
Keine Ahnung wie das bei dir genau war.

Aber gehen wir mal vom schlechtesten Fall aus. Du warst als high-risk damals.

Nach der Radioiodtherapie hattest du meines Wissens zu dem auch ein sauberes Ganzkörperszinti, was bei high-risk Patienten auch nach ATA 2015 gefordert wird.

Du hast seit mehr als zwei Jahren keinen auffälligen Tg-Wert (<0,2 ng/ml unter TSH-Unterdrückung; <1,0 ng/ml unter TSH-Stimulation) (und auch im Ultraschall ist nichts zu sehen; TAK-Werte unter der Nachweisgrenze des Assay), du dürftest also nach ATA in die Risikogruppe "Excellents Ansprechen der Therapie" gehören.
siehe Link innerhalb des ForumsResetbutton nach Operation und Radioiodtherapie (RIT).

Auch die Verfahrensanweisung der deutschen Nuklearmediziner, sehen keine routinemäßige Ganzkörperszintigraphien bei high-risk-Patienten vor, wenn sie unauffällig Befunde haben.
Zitat:
Ergeben die I-131 Ganzkörper-Szintigraphie und die Bestimmung des stimulierten Thyreoglobulins 3 – 6 Monate nach der I-131 Ablation übereinstimmend unauffällige Befunde bei fehlenden anti-Thyreoglobulin-Antikörpern und besteht klinisch und bildgebend kein Rezidivverdacht, sollte bei unauffälligen Befunden in der weiteren Nachsorge der High-risk Patienten auf die routinemäßige Durchführung weiterer I-131 Ganzkörper-Szintigraphien verzichtet werden.
(Download 8.1.2016)
DGN: Verfahrensanweisung für die Iod-131 Ganzkörper-Szintigraphie(2007)

Krankheitsfrei ist weiter definiert (Tg-Wert <2 unter Schilddrüsenhormonen als auch TSH-Stimulation), und wie das excellente Ansprechen in der ATA.
Die Verfahrensanweisung macht anders als die ATA keine Empfehlung zur TSH-Unterdrückung, empfiehlt jedoch in Abständen von 1, 3 un 5 Jahren eine Kontrolle eines stimulierten Tg-Wertes mit dem Hinweis, dass es dazu keine Daten gibt.

Viele Grüße
Harald






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Martin Gero(Leitungsteam SHG Magdeburg)Offline
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Beitrag

 (p153315)
Verfasst am: 09. Jan 2017, 17:43
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Lieber Harald,

vielen Dank für die rasche Antwort. Ich finde es erstmal beruhigend, was du schreibst. Deinen einzelnen Hinweisen werde ich nochmal nachgehen bzw. das Entsprechende nachlesen, um mit der Ärztin weiter zu reden. Ich melde mich dann beizeiten nochmal dazu bei dir. Für jetzt beste Wünsche und herzlichen Gruß

Gero
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