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FAQ: Europäische Leitlinie zur Behandlung von SD-Krebs

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Harald(Bundesgeschäftsführer
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BeitragFAQ: Europäische Leitlinie zur Behandlung von SD-Krebs

 
Verfasst am: 14. Nov 2006, 19:03
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in den Link-Kategorien:
[url=l431ETA-Consensus: Management of patients with differentiated thyroid carcinoma[/url].(577 clicks)
Original in englisch als PDF
CONSENSUS STATEMENT (2006)
European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium

Autoren: Furio Pacini, Martin Schlumberger, Henning Dralle, Rossella Elisei, Johannes W A Smit, Wilmar Wiersinga and the European Thyroid Cancer Taskforce

In: European Journal of Endocrinology (2006) 154 787-803


Eine nicht autorisierte Übersetzung dieses Konsensus, welcher in Teilen auf der Amerikanische Leitlinie Differenzierter Schilddrüsenkrebs 2006 basiert, ist hier zu finden:
Link innerhalb des Forums FAQ: Europäische Leitlinie zur Behandlung von Schilddrüsenkrebs (2006)

Von der amerikanischen Schilddrüsengesellschaft ATA gibt es inzwischen mehrere überarbeitet Fassungen:
Link innerhalb des Forums ATA-Leitlinie differenzierter SD-Krebs 2015: Übersicht......


sowie eine Kritik:
Link innerhalb des Forums ATA-Leitlinie - Evidenzgrade; Kritik durch Dietlein et.al..

zur Link-Liste
FAQ: Europäische Konsensus-Erklärung zur Behandlung des differenzierten Schilddrüsenkrebs

Original-Titel:
CONSENSUS STATEMENT
European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium

Erschienen im European Journal of Endocrinology (2006) 154 787-803; Online als Link innerhalb des ForumsPDF

Die Leitlinie macht Empfehlungen zu (Übersicht):

Hallo,

in diesem Konsensus, welcher auch von der European Thyroid Association . (ETA) übernommen wurde, und daher auch kurz ETA-Leitlinie genannt wird, haben sich führende Schilddrüsenkrebsspezialisten in Europa zusammengetan, um eine gemeinsame Empfehlung zu verabschieden.
(siehe auch Link innerhalb des ForumsFAQ: Was ist eine Leitlinie? Was ist eine Richtlinie?)

Es gibt inzwischen eine neue überarbeitete Leitlinie der American Thyroid Association (ATA) aus dem Jahr 2009. Diese ist jedoch noch nicht vollständig von uns übersetzt. Erste Übersetzungen findet man hier: Link innerhalb des ForumsATA-Leitlinie differenzierter SDKrebs 09: Übersetzungen....


Hier nun meine Übersetzung für Patienten (ohne Gewähr!!), lediglich gekürzt um wenige spezielle (medizinisch-technische) Verfahrensanweisungen, und zusätzlich mit Erklärungen, weiterführenden Links und Anmerkungen aus der Sicht von uns Patienten versehen.

Schilddrüsenknoten:
Ziel ist es gutartige von bösartigen Tumoren zu unterscheiden.
  • zur Anamnese gehören u.a.: Schilddrüsenkrebs in der Familie, Strahlenbelastung in der Kindheit, schnelles Wachstum, Heiserkeit, ....
  • Ultraschall-Untersuchung
  • Feinnadelpunktion mit Hilfe des Ultraschall (Knoten > 1cm oder sonst verdächtig)
  • Labor: fT3, fT4, TSH, Calcitonin (Routine!) sowie eventuelle TAK und TPO-AK
    bei erniedrigtem TSH (Schilddrüsenüberfunktion) oder mehreren Knoten -> Schilddrüsenszintigraphie zur Feststellung von kalten Knoten -> Feinnadelpunktion

Die Entscheidung, ob eine Schilddrüsenoperation durchgeführt wird, wird Aufgrund der Ergebnisse der Feinnadelpunktion getroffen:
  • bösartiges Gewebe
  • verdächtige oder follikuläre Neoplasien (erst die nachoperative histologische Aufbereitung des Schilddrüsengewebes kann hier eindeutige Gewissheit bringen)



(im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.788-789)

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Schilddrüsenoperation beim Schilddrüsenkrebs:

Vor der Operation
Verdächtige Lymphknoten können zusätzlich mit einer Feinnadelpunktion und Auswaschung der Nadel mit TG-Bestimmung genauer untersucht werden.(siehe FAQ Link innerhalb des ForumsBeitrag - Beate 19.8.2004)
CT, MRT und PET nur im Ausnahmefall. Wichtig ist, dass keine jodhaltigen Kontrastmittel benutzt werden, weil sonst eine RJT erst 2-3 Monate später durchgeführt werden kann.

Die Schilddrüsenoperation sollte in Zentren durchgeführt werden, die eine große Zahl von Schilddrüsenkrebspatienten haben.

[Anmerkung Harald: Eine Zahl zur Orientierung wird nicht genannt.]

Ein hohes Gewicht wird auf die Feinnadelpunktion gelegt, um eine völlige Entfernung der Schilddrüse vermeiden zu können. Aus dem gleichen Grund soll auch ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt werden, allerdings ist die Chance, damit ein minimal-invasives follikuläres Karzinom oder die follikuläre Variante des papillären Karzinoms zu entdecken, sehr begrenzt.
Ob man immer gleich die ganze Schilddrüse entfernen soll, wird kontrovers diskutiert, da eine zweite Operation mit höheren Risiken von Komplikationen verbunden, auf der anderen Seite eine völlige Entfernung nicht immer notwendig ist.

Komplikation: Verletzung des Stimmbandnervs = Rekurrenzparese
Erfahrene Chirurgen können das Risiko einer dauerhaften Rekurrenzparese auf unter 2% halten. Vorübergehende Beeinträchtigungen des Stimmbandnervs sind häufiger. Eine Erholung findet innerhalb von 1 bis 6 Monaten statt. Es wird betont, dass die Lebensqualität durch eine dauerhafte Rekurrenzparese erheblich gemindert wird.

[Anmerkung Harald: Auf Neuromonitoring wird nicht eingegangen, es wird lediglich betont, dass man mit einfachen Operationstechniken ("simple surgical techniques") das Risiko einer dauerhaften Rekurrenzparese mindern kann.]

Komplikation: Verletzung der Nebenschilddrüsen (Hypoparathyreoidismus= Nebenschilddrüsenunterfunktion)

Ein vorübergehender Hypoparathyreoidismus tritt in 1 von 30 Fällen auf, ein dauerhafter Hypoparathyreoidismus in weniger als 2% der Fälle. Kalzium (CA) soll daher nach der Schilddrüsenoperation kontrolliert werden, und täglich bis sich der Ca-Spiegel stabilisiert hat.

(im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.790-1)

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Entfernung des Schilddrüsenrestgewebes durch RJT (Ablation)

Risiko-Gruppen (vor Ablation)
  • Very low-risk group (Sehr geringe Risiko-Gruppe)
    unifokales Mikrokarzinom ≤ 1cm, kein Überschreiten der Schilddrüsenkapsel und keine Lymphknoten-Metastasen. Die Radiojodtherapie (RJT) bringe hier keinen zusätzlichen Nutzen.

  • High-risk group (Hoch Risiko-Gruppe)
    Definitive Indikation: Hierzu gehören alle mit Fernmetastasen, unvollständiger Tumorentfernung, Tumorausbreitung über die Schilddrüsenkapsel (T3 und T4) oder Lymphknoten-Befall.
    Eine RJT mit ≥ 3,7 GBq nach Hormonentzug, da rhTSH (Thyrogen) hier noch nicht geprüft ist für diese Indikation.

  • Low-risk group (Geringe Risiko-Gruppe)
    Beinhaltet alle anderen Patienten.

    Es gibt keinen Konsensus!!:
    Es ist umstritten, ob die RJT überhaupt einen zusätzlichen Nutzen hat oder nur für bestimmte Gruppen:
    • wenn nur teilweise die Schilddrüse entfernt wurde
      oder
    • keine Lymphknoten-Entfernung
      oder
    • jünger als 18 Jahre
      oder
    • T1>1cm und T2,N0,M0
      oder
    • ungünstige Histologie:
      Papilläres Karzinom: tall-cell (großzellige Variante),kolumnäre Variante, diffus sklerosierend
      Follikuläres Karzinom: invasiv oder wenig differenziert

    Auch die Durchführung der RJT mit 3,7 GBq oder 1,1GBq ist umstritten, ebenso gibt es Unsicherheit darüber ob Hormonentzug oder der Einsatz von rhTSH besser ist, weil hierfür Langzeit-Untersuchungen benötigt werden.

    [Anmerkung Harald: siehe auch unsere Diskussion 2005 zur Studie Link innerhalb des ForumsRadiojodtherapie (RJT) mit Thyrogen]


(im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.791)

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Vorbereitung und Durchführung der Ablation
  • Hormonentzug (4-5 Wochen)
    oder
    3 Wochen nur T3-Substitution (Thybon) und 2 Wochen Hormonentzug
    TSH-Wert soll vor der RJT über > 30 mU/l sein
    oder
    rhTSH (Thyrogen)

  • Testkapsel zur Feststellung von Schilddrüsengewebe, soll nur in bestimmten Fällen durchgeführt werden, wenn Unklarheit über die Größe des Schilddrüsenrestes besteht, da der medizinische Nutzen gering ist, und die Gefahr eines Stunning besteht.
  • TG-Wert Bestimmung (bei Hormonentzug kurz vor der Einnahme der radioaktiven Kapsel; mit rhTSH am 3. Tag nach der 2 Injektion)
  • Ausschluss einer Schwangerschaft
  • Jodarme Diät - 3 Wochen vor der RJT, in Zweifelsfällen oder als Routine: Kontrolle des Jods im Urin bei Aufnahme
  • Standardaktivitäten reichen von 1,1GBq bis 3,5GBq und mehr
  • Ganzkörperszintigraphie (GKS) am 3. - 5. Tag
  • Bei Hormonentzug kann am zweiten oder dritten Tag L-Thyroxin wieder gegeben werden

Risiko-Gruppen (nach Ablation) - Staging = Tumor-Klassifizierung
  • Very low-risk group (Sehr geringe Risiko-Gruppe)
    unifocal T1 (≤ 1 cm) N0M0 und keine Ausdehnung über die Schilddrüsenkapsel

  • Low-risk group (Geringe Risiko-Gruppe)
    T1 (>1 cm) N0M0
    oder
    T2N0M0
    oder
    multifocal T1N0M0;

  • High-risk group (Hoch Risiko-Gruppe)
    jedes T3 und T4
    oder
    jedes N1
    oder
    jedes M1


(im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.792)

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TSH-Unterdrückung
Begründung und Empfehlung:
  • Die Bedeutung der TSH-Unterdrückung hat zwei Ziele: Erstes Ziel ist die Unterfunktion zu beheben und normale Schilddrüsenwerte im Blut zu erreichen. Zweites Ziel ist ein Wachstum von verbliebenen Schilddrüsenkrebszellen zu verhindern, welche durch das TSH stimuliert werden. Der TSH-Wert soll daher auf ≤ 0,1 mU/l gedrückt werden. Bei Patienten, die während der ganzen Nachsorge, als völlig geheilt betrachtet werden können, kann die Suppressions-Therapie durch eine reine Substitutions-Therapie ersetzt werde.
  • LT4 ist das Medikament der Wahl. T3 hat kein Platz in der Langzeit-Behandlung des Schilddrüsenkrebses und ist begrenzt auf die kurzzeitige Korrektur der Unterfunktion oder zur Vorbereitung einer Ganzkörperszintigraphie.

    [Anmerkung Harald: Ob hier Kritik an der alleinigen Dauersubstitution von bis zu einem Jahr zu Beginn der Behandlung gemeint ist, die noch an wenigen Kliniken durchgeführt wird, oder ob die T4-ergänzende Substitution mit einer geringen Dosis T3 gemeint ist, welche manche Patienten machen, um eine zusätzlichen Energieschub zu bekommen, geht aus diesen Ausführungen nicht hervor, es ist auch keine Quelle genannt.]

  • Die Anfangsdosis sollte ausreichend sein, um den TSH auf ≤ 0,1 mU/l zu bekommen. Es gibt keine Erkenntnisse, dass eine TSH-Unterdrückung unter diesen Wert (0,05 oder niedriger) zu besseren Ergebnissen führt. Der TSH-Wert ist spätestens 3 Monate nach Therapiebeginn zu kontrollieren. Die tägliche Dosis ist dann anzupassen bei Steigerung oder Reduzierung der Dosis von 25µg pro Tag, und einer TSH-Kontrolle nach 3 Monaten. Wenn die optimale LT4-Dosis erreicht ist, sollte sie nicht mehr verändert werden, und eine Kontrolle der Blutwerte FT4, FT3 (optional) und TSH alle 6 - 12 Monate erfolgen.

    [Anmerkung Harald: Es wird leider keine Quelle genannt, warum die Zeiträume zur Hormonanpassung so groß sind. Im Allgemeinen wird sonst ein Zeitraum von 6 - 8 Wochen genannt, bis sich der Körper auf eine Dosis eingestellt hat.]

  • Die TSH-suppressive Therapie (TSH ≤ 0,1 mU/l) ist zwingend notwendig bei Patienten mit fortbestehender Krankheit (eingeschlossen nachweisbarer TG-Wert und keine anderen Anzeichen von Krankheit). Bei high-risk Patienten, welche eine Heilung nach Therapie erreicht haben, wird die Suppressions-Therapie für weitere 3-5 Jahre empfohlen. Bei low-risk Patienten, wenn die Therapie erfolgreich war, ist das Risiko eines Rezidivs klein (<1%) und die Dosis kann sofort reduziert werden, mit dem Ziel eines TSH-Wertes im unteren Normbereich (zwischen 0,5 und 1,0 mU/l)
  • Die LT4-Therapie sollte von einem Endokrinologen oder einem anderen Mitglied eines multi-disziplinären Teams überwacht werden. Das LT4-Medikament sollte einmal am Tag, am Morgen auf leeren Magen 20 - 30 Minuten vor dem Frühstück genommen werden.

    [Anmerkung Harald: hier fehlt der wichtige Hinweis, dass Ca-Medikamente frühestens 2 Stunden nach der LT4-Dosis genommen werden sollen, weil sonst LT4 nicht optimal aufgenommen wird]

  • Die schädlichen Wirkungen einer subklinischen Hyperthyreose (leichte Überfunktion) sind vor allem Risiken für das Herz-Kreislaufsystem und den Knochenabbau. Retrospektive Studien haben hier gezeigt, dass diese Risiken begrenzt sind, wenn die richtige LT4-Dosis sorgfältig überwacht wird, und das Überschreiten der Normwerte von FT4 und FT3 vermieden wird. Jedoch bei älteren Patienten und Patienten mit bekannter Herzkrankheit, sollte eine TSH-Unterdrückung vermieden werden. Während der subklinischen Hyperthyreose (leichte Überfunktion) sollte immer ein Augenmerk darauf liegen, dass die Mehrheit der Patienten ein Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat.

    [Anmerkung Harald: Neben diesem sehr wichtigen Hinweis auf die Risiken für das Herz-Kreislauf-System fehlt mir ein Hinweis, oder auch nur als bloße Feststellung oder weiter zu erforschende Frage, dass einige Schilddrüsenkrebspatienten sehr lange an einem Fatigue-Syndrom leiden; siehe Mitglieder-Gruppe: Fatigue - Chronische Müdigkeit.]

  • Im Falle einer Schwangerschaft muss die LT4-Dosis angepasst werden, bezogen auf die Messung des TSH-Werts. Im Falle einer Heilung, ist der beste TSH-Wert im unteren Normbereich, wenn die Frauen jedoch einen fortschreitenden Schilddrüsenkrebs haben oder eine hohes Risiko eines Wiederauftretens des Krebses besteht, sollte der TSH-Wert auf um 0,1 mU/l unterdrückt gehalten werden.


(im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.792-4)

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Nachsorge des Schilddrüsenkrebses:
  • Körperliche Untersuchung und Ultraschall -
    Es wird betont, dass der Ultraschall sensitiver ist, als die Abtastung des Halses. Der Einsatz des Ultraschalls ist jedoch auch davon abhängig wie gut der Arzt darin geübt ist. Mit dem Ultraschall können Lymphknoten entdeckt werden, die 2 - 3 mm groß sind. Für Knoten, die größer als 5 mm sind, und über mehrere Monate fortbestehen, wird vorgeschlagen sie weiter zu beobachten, sie mit der Feinnadel zu punktieren und den TG-Wert in der Ausspülung zu bestimmen. Verdächtige Knoten kleiner als 5 mm bedürfen nur der nur genauen Beschreibung und der kontinuierlichen Beobachtung.

  • TG-Wert Bestimmung
    Hier wird eine bestimmte standardisierte labor-technische Verfahrensweise bevorzugt mit einer Sensitivität von < 1,0 ng/ml.
    Ferner sollen TG-Antikörper bestimmt werden, um falsch negative TG-Werte zu verhindern. (Von der "Wiederfindung" des TG wird zugunsten der Antikörper-Bestimmung abgesehen; [Anmerkung Harald: In Deutschland wird meist beides während der RJTs gemacht]). Sind TG-Antikörper vorhanden, so können diese bis zu 2 - 3 Jahren noch gemessen werden, auch wenn eine vollkommene Heilung erreicht wurde. Das Fortbestehen oder auch ein Wiederauftreten von TG-Antikörpern, kann als Hinweis für ein Wiederaufkommen des Krebses gedeutet werden.
    Da das TG in Abhängigkeit vom TSH produziert wird, sollte bei der Kontrolle des TG-Werts immer auch der TSH-Wert bestimmt werden.

    • Bei very low risk Patienten basiert die Nachsorge auf der Bestimmung des TG-Werts unter Schilddrüsenhormonen und der Untersuchung des Halses mit Ultraschall. Hormonentzug oder rhTSH zur Bestimmung des TG-Werts sind nicht sinnvoll.

    • Nach einer vollständigen Entfernung der Schilddrüse durch Operation und RJT, sollte der TG-Wert nicht nachweisbar sein.
      Wird der TG-Wert unter TSH-Stimulation (Hormonentzug oder rhTSH ) gemessen, wird die Sensitivität (richtig positive) erhöht, ohne die Spezifität (falsch positive) zu erhöhen. Den sehr seltenen falsch negativen TG-Werten liegen meist sehr kleine Lymphknoten-Metastasen zugrunde, die jedoch mit Hilfe des Ultraschalls angezeigt werden können.

      Der mit rhTSH stimulierte TG-Wert ist gewöhnlich etwas niedriger als bei Hormonentzug. Nachweisbares TG kann nicht unterscheiden zwischen dem Vorhandensein von gesundem Schilddrüsenrestgewebe, lokalen oder Fernmetastasen.
      Das TG kann mehrere Monate nach vollständiger Entfernung der Schilddrüse noch gemessen werden, daher sollte der TG-Wert nicht vor 3 Monaten nach der ersten Behandlung gemessen werden. Danach sollte sowohl die Höhe als auch der Trend des TG-Werts erfasst werden.

      Der Einsatz von ultra-sensitiven TG-Assays zur Bestimmung des TG-Werts wird für die Routine abgelehnt, da es zu einer zu hohen Zahl von falsch positiven TG-Werten kommt.

      Ferner sollte die TG-Wert-Bestimmung möglichst immer unter den gleichen Qualitäts-Standards des Labors durchgeführt werden.

    • Behandlung von TG-positiven, aber im Ultraschall unauffälligen Patienten
      Patienten, die unter TSH-Stimulation (Unterfunktion oder rhTSH ) einen nachweisbaren TG-Wert haben, aber keine sonstigen Anzeichen einer Erkrankung haben. Bei diesen Patienten kann nach einer RJT mit hoher Strahlenaktivität das Ganzkörperszintigramm bisher unentdeckte Metastasen zeigen. Diese können dann entsprechend weiterbehandelt werden (z.B. chirurgische Entfernung von Lymphknoten-Metastasen).
      Im Blut bleibt das TG für mehrere Monate nach der ersten Behandlung dann noch nachweisbar. Ein hohe Strahlendosis bei der RJT sollte nur Patienten verabreicht werden, die über einem Grenzwert des eigenen Labors liegen oder mit einem steigenden Trend.
      Bei Patienten, die nach der RJT in der Ganzkörperszintigraphie keine Anreicherungen zeigen, sollte die RJT nicht wiederholt werden. Stattdessen sollten andere Diagnose-Methoden angewendet werden: CT, MRT oder FDG-PET.

    • Behandlung von Patienten mit Thyreoglobulin-Antikörper (TAK)
      Bei diesen Patienten ist ein nicht nachweisbarer TG-Wert nicht aussagekräftig. Diese Patienten müssen periodisch mit RJD und Ultraschall untersucht werden. Wenn es hier Auffälligkeiten gibt, sollten auch hier CT, MRT und FTG-PET angewandt werden. Verschwinden die TAK im Laufe der Nachkontrollen, so kann dies als Heilung betrachtet werden.


    (im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S795-6)

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  • Bedeutung der Radiojoddiagnostik (RJD)
    Die TSH-Stimulation sollte durch Hormonentzug oder rhTSH durchgeführt werden.
    Für die RJD sollte einen Stahlenaktivität von 74-185 MBq angewendet werden. Die Ganzkörperszintigraphie erfolgt 2 - 3 Tage später.

    Bei Patienten mit einem kleinen Schilddrüsenrest ist die Ganzkörperszintigraphie nach der post-operativen RJT mit einer hohen Stahlendosis sensitiver, als eine RJD mit geringerer Stahlendosis in der Nachsorge.
    Die Ablation (vollständige Entfernung der Schilddrüse) wird definiert als kein Nachweis in der Ganzkörperszintigraphie bzw. kleiner 0,1% und kein Nachweis von TG im Blut.
    Nur bei Patienten, die einen nachweisbaren TG-Wert unter TSH-Stimulation haben, zeigt die Ganzkörperszintigraphie bei der RJD in der Nachsorge Anreicherungen außerhalb des Schilddrüsenbetts. Zusätzlich können Knoten im Halsbereich durch den Ultraschall erkannt werden.
    Gibt es keinerlei Anzeichen für das Fortbestehen der Krankheit, so ist eine RJD nicht mehr angezeigt/notwendig.
    Gegenwärtig ist die beste Definition für eine erfolgreiche Ablation (vollständige Entfernung der Schilddrüse): nicht nachweisbarer TG-Wert unter TSH-Stimulation und keine Auffälligkeit bei der Ultraschalluntersuchung des Halses.


    TSH-Stimulation. TSH regt die Produktion von TG bei Schilddrüsenzellen an. Die TSH-Stimulation erhöht so die Sensitivität im Blut TG nachzuweisen, und dies zeigt das Fortbestehen der Krankheit an.
    Um eine RJD durchführen zu können muss eine TSH-Stimulation erreicht werden, weil sonst das radioaktive Jod kaum oder nur gering aufgenommen wird.

    Die TSH-Stimulation kann durch zwei alternative Methoden erreicht werden:
    • Absetzen der Schilddrüsenhormone: Die Schilddrüsenhormone (T4) werden für 4 - 5 Wochen abgesetzt. Um die Symptome einer Unterfunktion zu mindern, kann man auch das Depot-Schilddrüsenhormon T4 durch das aktive Schilddrüsenhormon T3 für 3 Wochen ersetzen und dann 2 Wochen gar keine Hormone geben. Vor der RJD sollte das TSH gemessen werden und deutlich über 30 mU/l liegen.
      Es gibt selten Fälle bei denen auf diesem Weg ein Anwachsen des TSH nicht (Fehlfunktion des Hypothalamus; Langzeit Cortison-Behandlung) oder nur sehr langsam (ältere Patienten) erreicht wird.

    • rhTSH (Handelsname Thyrogen): rhTSH wird an zwei aufeinanderfolgenden Tagen gespritzt (1. und 2. Tag). Die radioaktive Kapsel wird am 3. Tag gegeben. Der TG-Wert muss am 5. Tag gemessen werden.
      Die rhTSH Stimulation ist gleich dem Hormonentzug, mit Ausnahme weniger Patienten mit einem metastasierenden Schilddrüsenkarzinom. Bei diesen Patienten zeigt der Hormonentzug besser Ergebnisse (Literatur-Angabe: Fallbeschreibung von 2 Patienten Driedger/Kotowycz 2004).

      Die Nebenwirkungen von rhTSH sind selten und kurzfristig vorübergehend: Übelkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit. Die Vorteile von rhTSH sind, dass eine Unterfunktion vermieden wird, die Lebensqualität erhalten wird, die Krankheitsrisiken vermieden werden, die durch eine Unterfunktion verursacht werden, und eine längere Krankschreibung vermieden wird. Die Kosten von rhTSH werden so ausgeglichen.
      [Anmerkung Harald: Es ist überaus bemerkenswert, dass nur in diesem einen Punkt auf die Kosten eingegangen wird.]

    • Patienten, die nicht ausreichend TSH bei Hormonentzug bilden, oder bei denen ein Hormonentzug kontraindiziert ist, sollen mit rhTSH behandelt werden. Bei Patienten mit Rückenmark- oder Gehirnmetastasen vermindert die Gabe von hochdosiertem Kortikoiden die Verschlechterung von neurologischen Symptomen.

      (im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.796)

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  • Andere Diagnose-Verfahren. CT kann Hals- und Lungenmetastasen, und MRT Knochen und Gehirnmetastasen erkennen. Die Knochen-Szintigraphie ist nicht sehr sensitiv.
    Die FDG-PET ist hier besser geeignet um Metastasen zu erkennen, wenn der TG-Wert im Blut angestiegen ist und in der Ganzkörperszintigraphie nach RJT/RJD nichts zu erkennen ist. Die FDG-PET ist auch angezeigt, bevor man andere aggressive Therapien anwendet, um sicher zu sein, dass es sich nicht um andere Raumforderungen handelt. Die Sensitivität der FDG-PET kann mit rhTSH gesteigert werden. Ein hohes FDG-Uptake in großen Tumormassen hat eine ungünstige Prognose.
    Wenn die FDG-PET durchgeführt wird, gibt es kaum oder keine weitere Indikation für Szintigraphien mit anderen unspezifischen radioaktiven Markern.

    (im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.796)

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  • Nachsorgeplan nach der Erstbehandlung (Grafik 2)

    Zeigt die Ganzkörperszintigraphie nach RJT, die auf die Schilddrüsenoperation folgt, nur einen kleinen Rest im Schilddrüsenbett und keine Speicherung außerhalb, werden die Patienten mit dem Schilddrüsenhormon T4 eingestellt und 3 Monate danach einbestellt, um TSH und TG-Wert zu bestimmen.

    Nach 6 - 12 Monaten wird der Hals mit Ultraschall untersucht und TG unter rhTSH-Stimulation bestimmt. Hormonentzug sollte nur gemacht werden, wenn rhTSH nicht verfügbar oder nicht finanzierbar ist.

    Low-risk Patienten mit unauffälligem Ultraschall und nicht nachweisbarem TG-Wert unter rhTSH können als geheilt betrachtet werden. Ein Wiederauftreten der Krankheit liegt unter 1% in 10 Jahren.
    RJD wird von einigen Ärzten bei high-risk-Patienten angewandt, wenn die Ganzkörperszintigraphie nach der Ablation nur wenig informativ oder verdächtig war. Verdächtige Befunde im Ultraschall sollten weiter untersucht/beobachtet werden:
    • wenn der Knoten ≤ 5 mm ist: erneuter Ultraschall in ein paar Monaten
    • wenn der Knoten > 5mm ist: Feinnadelpunktion mit Hilfe des Ultraschalls


    Bei Patienten mit einem nachweisbaren TG-Wert unter rhTSH in einem Bereich von 1 - 2 ng/ml sollte der TG-Wert erneut nach 12 Monaten unter rhTSH bestimmt werden. Ist der TG-Wert nicht mehr nachweisbar, ist der Patient als geheilt zu betrachten. Steigt der TG-Wert ist ein CT von Hals und Brust angezeigt sowie eine RJT.

    Bei Very low-risk Patienten, eventuell behandelt mit einer Teilentfernung der Schilddrüse, werden periodisch mit Ultraschall untersucht sowie der TG-Wert unter Schilddrüsenhormonen bestimmt.




(im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.796-7)

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  • Langzeit-Nachsorge

    Bei low-risk Patienten, die nach 9 - 12 Monaten kein Anzeichen von Krankheit zeigen, kann die Schilddrüsenhormondosis (LT4) verringert werden, so dass der TSH im unteren Normbereich bleibt.
    Bei high-risk Patienten ist es sicherer, den TSH in den ersten 3 - 5 Jahre nahe Null zu belassen. Das Risiko eines Wiederauftretens der Krankheit ist auch in dieser Gruppe gering, wenn es in dieser Zeit kein Anzeichen für eine Krankheit gibt. Diese Patienten können dann neu als low-risk Patienten klassifiziert werden.
    [Sönnchen sheine!: Link innerhalb des ForumsStudie: Nach Ablation kein Unterschied von low zu high risk Patieten (Verburg u.a. 2009)]
    In der jährlich durchgeführten Nachsorge wird der TSH und das TG unter Schilddrüsenhormonen (LT4) bestimmt, sowie eine körperliche Untersuchung gemacht. Ultraschall wird empfohlen rountinemäßig zu machen oder nur bei verdächtigem klinischem Befund.

    Ob eine erneute TG-Wertbestimmung unter rhTSH nach 3 - 5 Jahren sinnvoll ist, bedarf noch einer Bestätigung durch Studien. Die Nachsorge muss lebenslang erfolgen. Dies kann in speziellen Zentren oder bei anderen ambulanten Spezialisten geschehen.

    (im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.797)

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Behandlungs-Schema für Rezidive bzw. bei Auftreten von Metastasen

Bei einem Wiederauftreten (Rekurrenz) der Krankheit im Halsbereich, kann eine Remission (Zurückdrängen der Krankheit, aber keine Heilung) bei zwei Dritteln der Patienten erreicht werden. Bei Fernmetastasen kann eine Remission bei einem Drittel der Patienten erreicht werden. Eine Remission kann häufiger erreicht werden, wenn die Tumorlast begrenzt ist.
  • Lokales und regionales Wiederauftreten (Rekurrenz) - Die Behandlung basiert auf einer Kombination aus Operation und RJT, wenn eine Jod-Speicherung vorhanden ist.
    Wenn die komplette chirurgische Entfernung nicht möglich und keine Jod-Speicherung vorhanden ist, dann ist eine perkutane (äußere) Bestrahlung indiziert.
  • Fernmetastasen
    • Lungenmetastasen. Wenn eine Jod-Speicherung vorhanden ist, besteht die Therapie aus einer RJT in Unterfunktion mit 3,7-7,4 GBq oder höher, durchgeführt alle 4 - 8 Monate in den ersten zwei Jahren und später in größeren Abständen.
      Eine Ganzkörperszintigraphie soll 2 - 5 Tage später durchgeführt werden zusammen mit der Bestimmung des TG-Werts, um die weitere Behandlung planen zu können. Eine RJD ist nicht als Erst-Behandlung vorgesehen, um Stunning (geringere Jod-Aufnahme) zu vermeiden.
      Es gibt keine Obergrenze für die kumulative (gesamte) Strahlendosis für die Behandlung von Patienten, bei denen die Krankheit fortbesteht. Jedoch lassen sich die meisten Behandlungserfolge mit einer Dosis gleich oder kleiner als 22 GBq (600mCi) erreichen. Höhere Aktivitätsmengen sollten nur auf individueller Basis gegeben werden.
      Lithium kann ein nützliches Hilfsmittel bei gut differenzierten Metastasen sein, damit das radioaktive Jod besser von den Krebszellen aufgenommen und zurückgehalten wird.

    • Knochenmetastasen
      Knochenmetastasen sollten mit einer Kombination aus Operation und RJT behandelt werden, wenn eine Jod-Speicherung vorhanden ist; und mit einer äußeren Bestrahlung als abschließende Behandlung oder zur Schmerzkontrolle. Andere lokale Behandlungsmethoden wie der Gebrauch von Bisphosphonaten (Medikament zur Stabilisierung des Knochens), Embolisation (Gewebekleber) und Klebereinspritzungen können von Nutzen sein.

    • Gehirnmetastasen Gehirnmetastasen sind sehr selten. Wenn möglich sollten sie entfernt werden. Wenn nicht bringt eine äußere Bestrahlung eine Schmerzlinderung. Gewöhnlich haben Gehirnmetastasen eine sehr schlechte Prognose.

      (im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.798)

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Nebenwirkungen der RJT:
  • mögliche frühe Nebenwirkungen: Patienten mir großen Schilddrüsenresten leiden häufig unter Schwellungen. Die Gabe von Kortikosteroiden (Cortison) für ein paar Tage kann dies begrenzen.
    Der Verlust (bzw. Veränderungen) des Geruchs- und Geschmackssinns kommt häufig vor, ist aber nur vorübergehend.
    Übelkeit und Erbrechen können durch Medikamente gemildert werden, die die Magenschleimhaut schützen.
    Speicheldrüsenverstopfung (Sialadenitis) kann durch Trinken und Zitronensaft vermindert werden, welchen man 24 Stunden nach Gabe der radioaktiven Kapsel geben soll.
    Eine einmalige RJT führt selten zur Mundtrockenheit (Xerostomie). Trockene Augen kommen auch selten vor.
    Um die Strahlenbelastung für die Blase (und die Geschlechtsdrüsen) gering zu halten, empfiehlt es sich, viel zu trinken; und um die Belastung für den Darm gering zu halten, kann man Abführmittel geben.
    Eine Verminderung der Spermienzahl (Hypo(zoo)spermie) wird nach RJT beobachtet, ist jedoch nur vorübergehend. Die Aufbewahrung von Spermien in einer Samenbank sollte Männern empfohlen werden, bei denen mehrere RJTs geplant sind. Eine Schwangerschaft sollte nicht vor 4 Monaten nach Beendigung der RJT geplant werden, weil solange die Lebensspanne von Spermien ist.
    Bei Frauen ist eine Schwangerschaftsverhütung für mindestens 6 Monate nach der letzten RJT notwendig. Es gibt kein höheres Risiko für Fehlbildungen beim Kind, obgleich das Risiko einer Fehlgeburt für Schwangerschaften, die nach 6 - 12 Monaten nach der letzten RJT beginnen, leicht erhöht ist. In der Stillzeit muss die Mutter abgestillt haben, bevor man radioaktives Jod gibt. Bei wiederholten RJTs wurde beobachtet, dass die Wechseljahre früher einsetzen.

  • mögliche späte Nebenwirkungen: Es gibt ein signifikant höheres Risiko für Leukämie und eine zweite Krebserkrankung bei Patienten, die mit einer hohen Gesamtstahlendosis (>22 GBq; > 600mCi) behandelt wurden. Aus diesem Grund sollte Radiojod nur gegeben werden, wenn dadurch Vorteile in der Behandlung der Patienten bestehen, und die geringst mögliche Stahlendosis sollte gewählt werden.
    Mit einer Lungenfibrose muss bei Lungenmetastasen gerechnet werden, wenn wiederholt RJTs in kurzen Zeiträumen durchgeführt werden.


(im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.798)

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Bedeutung der perkutanen (äußeren) Strahlentherapie

Die perkutane Strahlentherapie am Hals wird nur selten angewandt. Wenn Vorsichtmaßnahmen getroffen wurden zur Verhinderung einer Myelopathie (Rücken- bzw. Knochenmarkerkrankung) sollte die Bestrahlung sorgfältig geplant werden. Für mikroskopische Schilddrüsenkrebsreste sollte eine Dosis von 50 - 60 Gy im Halsbereich ausreichen, verteilt auf 25 - 50 Sitzungen mit 5 Sitzungen pro Woche. Ein Erhöhung um 5 - 10 Gy kann gegeben werden bei größeren Tumorresten. Die perkutane Strahlentherapie ist angezeigt bei Tumoren bzw. Tumorresten, die kein Jod speichern sowie bei Kochen- und Gehirnmetastasen.

(im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.798)

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Bedeutung der Chemotherapie und experimenteller Therapien:

Die Chemotherapie hat keine Bedeutung in der Routinebehandlung von papillären und follikulären Schilddrüsentumoren. Sie findet ihren Einsatz nur bei fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinomen, die mit Operationen, RJT oder anderen Therapien nicht kontrolliert werden können.
Die Wirksamkeit ist gering, am besten mit 10 - 20 % beim Monoeinsatz von Doxorubicin oder die Kombination Doxorubicin-Cisplatin. In jedem Fall ist die Wirkung nur teilweise oder vorübergehend, ohne dass die Lebenszeit verlängert wird.

[Anmerkung Harald: siehe auch FAQ Link innerhalb des ForumsStudie: Chemotherapie mit Doxorubicin Matuszczyk, Essen 2006; hier sogar 50 %]

Ein erhöhter TSH-Wert (durch Hormonentzug oder rhTSH) führt beim wenig-differenzierten Schilddrüsenkrebs dazu, dass die Chemotherapie besser anspricht, aber dies muss durch Studien noch bestätigt werden.

Molekulartherapien
[Anmerkung Harald: siehe auch Link innerhalb des ForumsFAQ: Thyrosinkinaseinhibitor AEE788]

und Anti-Angionesetherapie
[Anmerkung Harald: siehe auch Link innerhalb des ForumsFAQ: Thalidomid]

(im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.799)

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Am Konsens beteiligte Schilddrüsenkrebsspezialisten:
  • Furio Pacini - Section of Endocrinology and Metabolism, University of Siena, Italy
  • Martin Schlumberger - Service de Médicine Nucléaire, Institut Gustave Roussy, France
  • Henning Dralle - Department of General, Visceral and Vascular Surgery, University of Halle, Germany
  • Rossella Elisei - Department of Endocrinology, University of Pisa, Italy
  • Johannes WA Smit - Department of Endocrinology and Metabolic Disease, Leiden University Medical Center, The Netherlands
  • Wilmar Wiersinga - Department of Endocrinology and Metabolism, University of Amsterdam, The Netherlands
    and the
  • European Thyroid Cancer Taskforce - Mitglieder:
    • Belgium: Moreno-Reyes R (Brussels); Van den Bruel A (Leuven),
    • Cyprus: Zira C (Nicosia),
    • Denmark: Feldt-Rasmussen U (Copenhagen); Godballe C (Odense),
    • France: Corone C (Saint Cloud); Borson-Charzot F (Bron),
    • Germany: Reiners C (Wuerzburg),
    • Greece: Alevizaki M (Athens); Duntas L (Athens); Vlassopoulou B (Athens),
    • Hungary: Esik O (Pecs); Mezosi E (Pecs),
    • Ireland: MoriartyMJ (Dublin); Smyth P (Dublin),
    • Israel: Cohen O (Tel-Hashomer); Krausz Y (Jerusalem),
    • Italy: Pellegriti G (Catania); Castagna M G (Siena),
    • Latvia: Marga M (Riga),
    • Norway: Bioro T (Oslo),
    • Poland: Jarzab B (Gliwice),
    • Portugal: Carrilho F (Coimbra); de Castro J J (Lisbon); Limbert E S (Lisbon),
    • Romania: Ioachim D (Bucharest); Mogos V (Iasi); Ursu H (Bucharest),
    • Russian Federation: Roumiantsev P (Obnisk); Troshina E (Moscow),
    • Slovakia: Hnilica P (Bratislava),
    • Slovenia: Besic N (Ljubjana); Zagar I (Ljubjana),
    • Spain: Gomez J M (Barcelona); Sanchez-Franco F (Madrid),
    • Sweden: Berg G (Gotenburg); Tennvall J (Lund); Wallin G K (Stockholm),
    • Switzerland: Meier C A (Geneve),
    • The Netherlands: Links T P (Groningen),
    • Turkey: Ayvaz G (Ankara); Uysal A R (Ankara),
    • Ukraine: Cherenko S (Kiev); Larin O (Kiev),
    • United Kingdom: Harmer C (London).



(im englischen Original-Link innerhalb des ForumsPDF-Artikel S.799)

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