Schilddrüsenknoten und Krebsverdacht

Einfach erklärt

Knoten und Krebsverdacht

Dies ist die aktuelle Version des Kapitel 3.1. Knoten und Krebsverdacht unserer Broschüre

Knoten der Schilddrüse und ihre Behandlung
Beobachten oder behandeln/operieren?
(Inhaltsverzeichnis)

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vorangehendes Kapitel: 3. Schilddrüsenknoten – Diagnostik

Verdächtig sind schnell wachsende Knoten sowie Knoten, die sich bei der Tastuntersuchung durch den Arzt nicht verschiebbar zeigen.

Verdacht auf Bösartigkeit besteht insbesondere, wenn sich im Ultraschall eine Kombination folgender Merkmale darstellt:

• echoarm (hypoechogen)
• Mikroverkalkungen
• Fehlen eines Randsaums (Halo-Zeichen)
• unregelmäßige Form
• verstärkte Durchblutung (Hypervaskularität)
• Veränderungen benachbarter Lymphknoten
• elastographisch hartes Gewebe (siehe Elastographie)

TIRADS

Ein Merkmal allein ist nicht ausreichend für einen Krebsverdacht. Es empmfiehlt sich die Anwendung eines TIRADS (Kalkulationssystem);
mehr im Detail: Wiki: Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS)

Die Anwendung eines TIRADS bei einer Ultraschalluntersuchung eines Knotens in der Schilddrüse kann als ein Qualitätskriterium betrachtet werden, da es besser zwischen gutartigen und krebsverdächtigen Knoten der Schilddrüse unterscheidet als eine grobe Einschätzung durch Expert*innen. [Update 9.12.2019)

Feinnadelpunktion

Bei einzelnen Knoten, die größer als 1 cm, im Szintigramm „kalt“ erscheinen oder im Ultraschall verdächtig sind, wird zur weiteren Abklärung eine Feinnadelpunktion durchgeführt werden. Dabei wird mit einer dünnen Nadel Gewebe aus dem betroffenen Schilddrüsenbereich entnommen und mikroskopisch untersucht. (Erfahrungsbericht zu einer Feinnadelpunkton)

Achtung:
Besteht bei einem Knoten der Schilddrüse der Verdacht auf ein meduläres Schilddrüsenkarzinom (MTC), z.B. erhöhtes Calcitonin (Ctn), dann soll auf eine Feinnadelpunktion verzichtet werden, weil andernfalls nicht mehr durch die Pathologie beurteilt werden kann, ob bei diesem medullären Schilddrüsentumor auch eine Desmoplasie vorlag oder nicht. Wenn keine Desmoplasie vorliegt, ist die Prognose so gut, dass mit der Entfernung des Tumors von einer Heilung auszugehen ist.

Die Ergebnisse der Feinnadelpunktion können dabei recht unterschiedlich ausfallen:

1. Kann nicht diagnostiziert werden, weil das Material zu wenig oder unbrauchbar (z.B. zystisch) war => Wiederholung der Feinnadelpunktion
2. Benigne = gutartig => 4. Beobachten und Medikamente
3. Follikuläre Neoplasie =>diagnostische Operation (Molekular-genetische Tests; siehe unten)
4. Malignitätsverdächtig =>diagnostische Operation (Molekular-genetische Tests; siehe unten)
5. Maligne = Krebs => Schilddrüsenoperation

Dies ist eine Unterteilung wie sie meist in Deutschland angewendet wird. Eine andere Unterteilung ist die nach der us-amerikanischen Bethesda Category / Kategorie, siehe Wiki: Bethesda Category/ Kategorie

Selbst wenn man die Feinnadelpunktion nur einsetzt, wenn im Ultraschall wenigstens zwei krebsverdächtige Kriterien vorliegen, so liefern doch ca. 20% der Feinnadelpunktionsergebnisse das Ergebnis follikuläre Neoplasie, welches sowohl ein gutartiges follikuläres Adenom als auch ein follikuläres Schilddrüsenkarzinom oder die follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms sein kann. Bei einer follikulären Neoplasie wird daher heute noch zur Operation geraten, wenn nicht in einer Szintigraphie ein konkordanter autonomer Knoten zur Darstellung kommt. Nach der Operation und der histologischen Aufbereitung durch den Pathologen erweisen sich derzeit ca. 20% dieser follikulären Neoplasien als Schilddrüsenkarzinome. Sofern nicht andere Gründe für eine Operation vorlagen wie zum Beispiel Schluck– und Atembeschwerden, waren die anderen Operationen aus therapeutischer Perspektive unnötig. Es war dann nur eine Operation zur diagnostischen Abklärung.

Molekular-genetische Diagnostik

Molekular-genetische Diagnostik (Glossar – mit weiterführenden Links)

Es gibt inzwischen auch erste diagnostische Tests, die nach genetischen Veränderungen (BRAF, HRAS, KRAS, NRAS, RET, PAX8/PPARG, NTRK, …) im bei der Feinnadelpunktion entnommenen Material suchen. Die Tests kommen vor allem bei follikulären Neoplasien und verdächtigen Feinnadelpunktionsergebnissen zum Einsatz, um unnötige Operationen zu vermeiden, oder bei positiven Befunden, damit in der Operation dann gleich die ganze Schilddrüse entfernt wird. Auch bei den molekular-genetischen Tests besteht das Problem falsch positiver und falsch negativer Befunde, so dass auch diese Tests nur gezielt angewendet werden sollten (siehe Wiki: Risiken verstehen).

Tumormarker?

Tumormarker im Blut?
Die meisten Schilddrüsenkarzinome gehen mit normalen Schilddrüsenwerten einher. Nur für das seltene medulläre Schilddrüsenkarzinom gibt es einen Tumormarker im Blut, das Calcitonin (Siehe 3.2. Schilddrüsenkrebs), der bestimmt wird, wenn ein Knoten im Ultraschall verdächtig ist.
In den Leitlinien wird empfohlen, vor jeder Schilddrüsenoperation den Calcitonin-Wert zu bestimmen.
Ausführlich: Wiki: Calcitonin (Ctn) – Tumormarker vor einer Schilddrüsenoperation

Diagnostische Schilddrüsenoperation

Bei einer diagnostischen Operation wird meist zunächst nur die Hälfte der Schilddrüse entfernt, die den verdächtigen Knoten bzw. die follikuläre Neoplasie enthält. Je nach Befund des Schnellschnitts bzw. der histologischen Aufbereitung bei einer follikulären Neoplasie wird dann auch die andere Hälfte der Schilddrüse in dieser bzw. einer zweiten Operation entfernt.

Sofern bei der Feinnadelpunktion bösartige Zellen gefunden werden und damit feststeht, dass Schilddrüsenkrebs vorliegt, werden bei der dann notwendigen Operation die ganze Schilddrüse und ggf. auch einige Lymphknoten entfernt, so dass keine zweite Operation mehr erforderlich ist.

Welche Formen des Schilddrüsenkrebs es gibt, wird im nächsten Kapitel 3.2. Schilddrüsenkrebs beschrieben.

PET-CT
= Positronen-Emissions-Tomographie kombiniert mit einer Computertomographie (CT). Die PET ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, in dem mit Hilfe radioaktiver Substanzen biochemische und physiologische Funktionen sichtbar ge-
macht werden. Die PET-CT wird in den Leitlinien nicht als regelhafte Diagnostik zur Abklärung von Schilddrüsenknoten empfohlen.

Tc-99m-MIBI-Szintigraphie

Die MIBI-Szintigraphie ist ein weiteres nuklearmedizinisches Verfahren, um Knoten bezüglich eines Krebsverdachts beurteilen zu können bzw. um einen Krebsverdacht auszuschließen. In den nationalen und internationalen Leitlinien bzw. Empfehlungen zur Abklärung des Schilddrüsenknotens gibt es keine Empfehlung für die MIBI-Szintigraphie.
Eine verminderte Anreicherung im Szintigramm lässt mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 97 % vermuten, dass der Knoten gutartig ist (=negativer prädiktiver Wert).

Bei einer vermehrten Anreicherung ist allerdings die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei dem Knoten um ein Karzinom handelt, gering. In Studien werden Zahlen von unter 10% bis 65% genannt.

nächstes Kapitel: 3.2. Schilddrüsenkrebs. Welcher Schilddrüsenkrebs? Welche Therapie?

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Autor: | Arbeitsgruppe: Arbeitsgruppe Knoten der Schilddrüse und benigne Schilddrüsenerkrankungen | Letzte Aktualisierung: 23.11.2023 von Harald | W-Nummer: 423041

Erfahrung

Feinnadelpunktion

Die Feinnadelpunktion (FNP) war recht einfach (übrigens am Tag vor Heiligabend!). Zunächst schallte der Nuk den Knoten noch einmal (keine Veränderung), diesmal auch mit den Lymphknoten (hatte man bis dahin noch nicht gemacht) – kein verdächtiger Befund in den Lymphknoten. Dann kurze Desinfektion der Einstichstelle, Punktion dauerte nur ca. 10-20 Sekunden. Ich hatte keine Schmerzen, man kann die Punktion mit einer Blutabnahme vergleichen. Dann noch etwas auf die Einstichstelle drücken und Pflaster drauf, fertig! Das Ergebnis …. [Vollständiger Erfahrungsbericht: Forenthema: Indifferente Szintigraphie und FNP Follikuläre Neoplasie (Rorol Teil 2)

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Autor: | Arbeitsgruppe: Arbeitsgruppe Knoten der Schilddrüse und benigne Schilddrüsenerkrankungen | Letzte Aktualisierung: 23.11.2023 von Harald | W-Nummer: 423041

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Knoten der Schilddrüse und ihre Behandlung
Beobachten oder behandeln/operieren?

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Berlin, 2013 (10. Auflage im Dezember 2022)

Alle Kapitel und mehr Informationen können über das Inhaltsverzeichnis gelesen werden.

Inhaltsverzeichnis:

• 1. Einleitung
  • 1.1. Praktische Hinweise
  • 1.2. Leitlinien und Evidenz
  • 1.3. Risiken verstehen
    
• 2. Funktion der Schilddrüse
  
• 3. Diagnostik der Knoten der Schilddrüse
  • 3.1. Knoten und Krebsverdacht
  • 3.2. Schilddrüsenkrebs
    
• 4. Beobachten und Medikamente
  
• 5. Schilddrüsenoperation
  • 5.1. Vor der Operation
  • 5.2. Operation
  • 5.3. Risiken der Operation
    
• 6. Radiojodtherapie (RJT)
  • 6.1. RJT bei gutartigen Erkrankungen
  • 6.2. RJT bei bösartigen Erkrankungen
    
• 7. Nach OP und/oder RJT
  
• Quellen – Broschüre Knoten
  
• Glossar (gedruckt nur eine Auswahl)
  
• Fragen zu Ihrem Arzt
  
• Klinikauswahl?
  
• kostenfrei Bestellung unseres Infomaterial
  

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Autor: | Arbeitsgruppe: Arbeitsgruppe Knoten der Schilddrüse und benigne Schilddrüsenerkrankungen | Letzte Aktualisierung: 23.11.2023 von Harald | W-Nummer: 423041

mehr

Achtung dies ist nur eine Auswahl von Studien. Um evidenzbasierte Aussagen machen zu können, ist es notwendig die Literatur-Datenbanken systematisch zu durchsuchen und in Evidenz-Tabellen auszuwerten. In hochwertigen Leitlinien wird dies gemacht, darum verweisen wir in erster Linie auf Leitlinien und nicht auf einzelne Studien.

Natürlicher Verlauf/Wachstum von Schilddrüsenknoten

• Studie: Natürlicher Verlauf gutartiger Schilddrüsenknoten (Filetti 2015)

Ultraschall

mehr im Detail: Wiki: Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS)

Elastographie

• Elastographie – in der Diagnostik von Knoten der Schilddrüse (ATA 2015)

Feinnadelpunktion

• Bethesda Category / Kategorie Wiki: Bethesda Category/ Kategorie
• Unterteilung nach der Europäischen Leitlinie 2010
• Übersichtsarbeiten:
  • Rossi ED, Adeniran AJ, Faquin WC. Pitfalls in Thyroid Cytopathology. Surg Pathol Clin. 2019 Dec;12(4):865-881. doi: 10.1016/j.path.2019.08.001. PMID: 31672295; PMCID: PMC7404573.

Keine Feinnadelpunktion bei Verdacht auf MTC

Besteht bei einem Knoten der Schilddrüse der Verdacht auf ein meduläres Schilddrüsenkarzinom (MTC), z.B. erhöhtes Calcitonin (Ctn), dann soll auf eine Feinnadelpunktion verzichtet werden, weil andernfalls nicht mehr durch Pathologen beurteilt werden kann, ob bei diesem medullären Schilddrüsentumor auch eine Desmoplasie vorlag oder nicht. Wenn keine Desmoplasie vorliegt, ist die Prognose so gut, dass mit der Entfernung des Tumors von einer Heilung auszugehen ist. Es wird daher beim sporadischen desmoplasie-negativen medullären Tumor (SNMTP) die Hemithyreodektomie als ausreichende Operation empfohlen (Dralle 2023):

• Machens A, et al., 2022, Abandoning node dissection for desmoplasia-negative encapsulated unifocal sporadic medullary thyroid cancer. Surgery. 2022 Feb;171(2):360-367. doi: 10.1016/j.surg.2021.07.035. Epub 2021 Oct 1. PMID: 34602296.
• Dralle H, et al.,2023, Sporadic noninvasive medullary thyroid neoplasm: A desmoplasia-negative unifocal nonmetastatic tumor cured by hemithyroidectomy. Surgery. 2023 Oct 9:S0039-6060(23)00589-5. doi: 10.1016/j.surg.2023.09.003. Epub ahead of print. PMID: 37821265.

Risiko von Schilddüsenkrebs

Überblicksbeittrag: Forenthema: Relative und absolute Risiken von Schilddrüsenerkrankungen

Studien:

• Grussendorf M, Ruschenburg I, Brabant G. Malignancy rates in thyroid nodules – a long-term cohort study of 17,592 patients. Eur Thyroid J. 2022 May 1;11(4):e220027. doi: 10.1530/ETJ-22-0027
  Eine kurze Darstellung gibt es auf Deutsch durch Grussendorf im Block der DGE (18.7.2022): Deutlich niedrigere Malignitätsrate von Schilddrüsenknoten in einer retrospektiven Studie von 17.592 Patienten eines primären/sekundären Zentrums als bisher publiziert.
  Der unterschied zu anderen Studien ist, dass die Autoren die Knoten im Langzeitverlauf (1 bis 23 Jahre) untersuchten. Es wurden nur Knoten > 1cm erfasst, und Zufallsbefunde von Mikrokarzinomen nicht eingerechnet: Die Malignitätsrate betrug 1,1%.

Risiko von Schilddüsenkrebs bei Morbus Basedow

• Review: Risiko SD-Krebs beim Basedow (Papanastasiou 2019)

Das Risiko, dass fälschlicherweise in der Feinnadelzytologie ein papilläres Schilddrüsenkarzinom diagnostiziert wird, wird in diesem Review thematisiert:

• Rossi ED, Adeniran AJ, Faquin WC. Pitfalls in Thyroid Cytopathology. Surg Pathol Clin. 2019 Dec;12(4):865-881. doi: 10.1016/j.path.2019.08.001. PMID: 31672295; PMCID: PMC7404573.

Molekular-genetischen Diagnostik

• Genetische Veränderungen beim Schilddrüsenkrebs
• Testverfahren:
  • gene expression classifier (Handelsname: Afirma™)
  • Thyroseq ™
• Review und Studien zur Molekular-genetischen Diagnostik
  • Schumm MA, et al., 2023, Prognostic Value of Preoperative Molecular Testing and Implications for Initial Surgical Management in Thyroid Nodules Harboring Suspected (Bethesda V) or Known (Bethesda VI) Papillary Thyroid Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Jun 29:e231494. doi: 10.1001/jamaoto.2023.1494. Epub ahead of print. PMID: 37382944; PMCID: PMC10311424.
  • Luc G. T. Morris (2020): Molecular Profiling of Thyroid Nodules—Are These Findings Meaningful, or Merely Measurable?A Review
    in: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online July 30, 2020. doi:10.1001/jamaoto.2020.1851Die Test werden in den Amerikanischen und europäischen Leitlinien nicht empfohlen, da Nutzen noch unklar ist, selbst bei „intermediate“ Knoten der Schilddrüse. Es ist zu klären wie die Ergebnisse dieser sehr teuren Tests im Vergleich zu anderen klinischen und radiologischen Merkmalen stehen.

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Autor: | Arbeitsgruppe: Arbeitsgruppe Knoten der Schilddrüse und benigne Schilddrüsenerkrankungen | Letzte Aktualisierung: 23.11.2023 von Harald | W-Nummer: 423041