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Heiße Knoten – immer gutartig? Nein!

Regina_60

Heiße Knoten – immer gutartig? Nein!

| Beitrags-ID: 457270

Hallo zusammen,

ich bin neu hier, habe am 30.1. die Diagnose papilläres Schilddrüsenkarzinom (pT1b; G2; R0; Mx; Lx; Vx) erhalten und wurde nach der Hemithyreoidektomie am 29.1. gleich am 31.1. erneut operiert (Restthyreoidektomie mit Lymphknotenentfernung und cervikaler Thymektomie).

Seit mindestens 30-40 Jahren habe ich eine Hashimoto-Thyreoiditis, die jedoch erst 2006 diagnostiziert wurde. Medikamentös habe ich wegen einer Umwandlungsstörung je eine 3/4 Tbl. L-Thyroxin 100 und Thybon 20 eingenommen und war bei supprimiertem TSH in punkto fT4 und fT3 gut eingestellt (mittlerer Normbereich).

Anfang November 2023 hatte ich bei einem geschäftlichen Essen ein merkwürdiges Gefühl beim Schlucken und habe mich erst an einen HNO-Arzt gewandt, weil ich ein Fremdkörpergefühl in der Speiseröhre hatte. Speiseröhre und Luftröhre waren jedoch frei. Beim Hausarzt wurde dann ein Ultraschall der Schilddrüse gemacht, weil sich innerhalb weniger Tag ein von außen gut sichtbarer Knoten abzeichnete. Auch die Schilddrüsenwerte und andere Blutwerte wurden bestimmt. Ich erhielt eine Überweisung zur Szintigraphie mit Dringlichkeitscode, konnte aber über die 116 117 nur einen Termin einen Monat später (6.12.) erhalten. So habe ich weiter herumtelefoniert, soweit meine Berufstätigkeit das zuließ und dann auch versucht, als Selbstzahlerin einen früheren Termin zu bekommen, denn ich hatte ein ungutes Gefühl, weil der Knoten so schnell gewachsen war. In der Uniklinik Düsseldorf konnte ich dann einen früheren Termin am 22.11. bekommen.

Im Szintigramm zeigte sich ein heißer Knoten und ich wurde in einer kurzen Besprechung mit den Worten: „Herzlichen Glückwunsch! Ihr Knoten ist gutartig! Wenn er Sie jetzt wirklich stört, können Sie ja mal überlegen, ob Sie Ostern Zeit haben, ins Krankenhaus zu kommen, dann entfernen wir Ihren Knoten.“ verabschiedet. Auf meine Nachfrage, ob der Knoten nicht punktiert würde, wurde nur gesagt: „Nein, warum? Der Knoten ist doch gutartig.“

Ich hatte jedoch nach wie vor ein ungutes Gefühl und bemühte mich deshalb um einen OP-Termin möglichst bald nach Weihnachten. Vorgespräche hatte ich im Lukaskrankenhaus in Neuss und im Augusta-Krankenhaus in Düsseldorf. Ich entschied mich für letzteres, weil ich dort einen früheren OP-Termin bekommen konnte. In beiden Krankenhäusern hatte ich gute Vorgespräche, wenn auch dort angesichts meines Szintigramms von einem gutartigen Knoten ausgegangen wurde. Allerdings hatte sich ein autonomes Adenom entwickelt, so dass ich unter massiven Überfunktionssymptomen litt inklusive Herzrasen, Schlaflosigkeit etc.

Die OP lieferte das oben genannte Ergebnis, was sowohl für mich als auch für meine Familie erst einmal ein Schock war.

Daher stelle ich in Frage, wie zulässig diese Vereinfachung „Heißer Knoten = gutartig“ ist. Ich weiß, dass Schilddrüsenkrebs ein seltener Krebs ist, doch wenn er auftritt, handelt es sich doch in den meisten Fällen (60-65%) um das papilläre Karzinom bestehend aus differenzierten Zellen, die Jod oder eben auch Technetium aufnehmen. Wie kann man dann so pauschal sagen, dass ein solcher Knoten gutartig ist und keine weitere Diagnostik, z.B. eine Feinnadelpunktion erfordert, auch wenn er rasch gewachsen ist? Ich mag gar nicht darüber nachdenken, wie es um mich stünde, wenn ich das weitere Vorgehen nicht forciert hätte, sondern entspannt bis Ostern oder länger mit der OP gewartet hätte. Braucht es hier nicht eine Überarbeitung der Leitlinien?

Antwort auf: Heiße Knoten – immer gutartig? Nein!

| Beitrags-ID: 457272

Hallo Regina_60,

hier bei uns finden sich ja meist die, bei denen alles anders ist, wie im Lehrbuch/in der Leitlinie.

Irgendwo hier im Forum, ist noch jemand bei dem auch ein heißer/warmer Knoten diagnostiziert wurde, und dann doch ein Schilddrüsenkrebs nach einer Operation diagnostiziert wurde.

Ist schon ein paar Jahre her. Ich habe dann auch einen Nukleramediziner gefragt, wie das sein kann.

Das Problem ist, dass die Technetium-Szintigraphie nur eine planare Aufnahme ist. Es könnte also sein, dass der heiße/warme Knoten Anteil, den kalten Anteil überstrahlt hat. Das Problem ist, das lässt sich über den pathologischen Befund auch nicht klären.

Ein weiteres Problem: Wenn man einen heißen Knoten punktiert, dann bekommst Du mit großer Wahrscheinlichkeit ein Feinnadel-Ergebnis follikuläre Neoplasie, was dann dazu führt, dass sehr viele Knoten einer diagnostischen Schilddrüsenoperation führt und zu einer Vielzahl unnötiger Schilddrüsenoperationen. Aus diesem Grund wird keine Feinnadelpunktion von heißen Knoten empfohlen.

Was man sich immer klar machen muss, in der Medizin gibt es selten einen 100% Aus- oder Einschluss, meist geht es nur um Wahrscheinlichkeiten.

Wollte man das Risiko von Schilddrüsenkrebs vollkommen ausschließen, müsste man alle Schilddrüsen chirurgisch entfernen, und selbst dann wäre dies nicht 100% sicher, weil es noch dann noch Menschen gibt die ektopes Schilddrüsengewebe haben, welches auch manchmal zu Schilddrüsenkrebs wird.

Leitlinien Empfehlungen sind daher auch keine Richtlinien. Von jeder Empfehlung kann und sollte man in begründeten Fällen auch abweichen.Forenthema: FAQ: Was ist eine Leitlinie? Was ist eine Richtlinie?

Deine Krankengeschichte ist ja in mehrfacher Hinsicht ungewöhnlich: Hashimoto und heißer Knoten, gleichzeitig Einnahme von nicht wenig Schilddrüsenhormonen 75µg LT4+ 20 µg LT3 (die Schilddrüse und der heiße Knoten scheinen zu dieser Zeit nicht viel Schilddrüsenhormone produziert zu haben), erst Druckbeschwerden durch den Knoten, später dann doch eine Überfunktion. Eine Indikation für eine Schilddrüsenoperation ist dann dadurch gegeben, die in deinem Fall erst als therapeutisch geplant war (Druckbeschwerden, Überfunktion) und sich dann später dann als diagnostische Operation herausstellte.

Viele Grüße

Harald

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Maria2
Moderator
pap. Karzinom pT3 tall-cell-Variante

Antwort auf: Heiße Knoten – immer gutartig? Nein!

| Beitrags-ID: 457281

Irgendwo hier im Forum, ist noch jemand bei dem auch ein heißer/warmer Knoten diagnostiziert wurde, und dann doch ein Schilddrüsenkrebs nach einer Operation diagnostiziert wurde.

Ist schon ein paar Jahre her. Ich habe dann auch einen Nukleramediziner gefragt, wie das sein kann.

Das Problem ist, dass die TechnetiumSzintigraphie nur eine planare Aufnahme ist. Es könnte also sein, dass der heiße/warme Knoten Anteil, den kalten Anteil überstrahlt hat. Das Problem ist, das lässt sich über den pathologischen Befund auch nicht klären.

Hallo Regina,

der Fall, den Harald meint, bin ich 🙂

Ich bin damals auch aus allen Wolken gefallen, weil es immer und überall heißt, heiße Knoten sind nicht bösartig. Und ich habe hinterher auch meinen Arzt gefragt, wie das sein kann, und die gleiche Auskunft erhalten wie Harald: Dass sich vermutlich im heißen Knoten ein kalter befunden hat, den man dann eben im Szintigramm nicht sehen kann.

Deshalb reagiere ich auch ein wenig allergisch bei der Aussage „nur kalte Knoten können bösartig sein“ – das stimmt so eben einfach nicht, wenn der heiße Knoten den kalten überlagert.

Meine Meinung dazu ist inzwischen: Nicht nur auf das Szintigramm verlassen, sondern lieber auf den Ultraschall, in dem ein spezialisierter Arzt eher erkennen kann, ob da was verdächtig aussieht an einem Knoten.

Ich hab mich damals übrigens nur operieren lassen, weil der Knoten gedrückt hat und ich ständig das Gefühl hatte, mich würde jemand würgen.

Viele Grüße, Maria

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Regina_60

Antwort auf: Heiße Knoten – immer gutartig? Nein!

| Beitrags-ID: 457328

Ich habe nochmal über Eure Antworten nachgedacht und etwas verstehe ich noch immer nicht. Warum sollte sich in oder hinter dem heißen Knoten ein kaltes Areal verbergen? Wenn ich das richtig verstehe, besteht doch das papilläre SD-Karzinom aus differenzierten, also schilddrüsenähnlichen Zellen, die Jod oder eben Technetium aufnehmen und dann im Szintigramm strahlen sollten. Es erscheint mir daher logisch, dass dieses Karzinom sich als heißer Knoten im Szintigramm zeigt. Oder ist das ein Denkfehler?
Warum sollten Zellen, die Technetium aufnehmen, im Szintigramm nicht strahlen?

Julian
Moderator

Antwort auf: Heiße Knoten – immer gutartig? Nein!

| Beitrags-ID: 457329

Hi Regina,

in der Medizin gibt es nichts, was es nicht gibt. Es gibt zu deinem Thema vereinzelte Studien (meist Fallbeschreibungen [Case reports]) und die Autoren sind sich meist einig, dass man „vorsichtig sein sollte“, aber eine regelhafte Punktion oder Operation von heißen Knoten sollte man daraus nicht ableiten.

Als mögliche Erklärungen liefert dieser Casereport von 2002 4 mögliche Erklärungen, wie es ohne kalten Knoten oder sogar bei heißen Knoten zum Karzinom kommen kann (wohl auch öfter Follikulär als Papillär):

  1. Koexistenz einer fokalen Hyperfunktion / hyperfunktionelles Adenom (heißer Knoten) und Karzinom an einer anderen Stelle
  2. Tumor mit einer derartigen Größe, dass er in der Szintigraphie im Vergleich zum Restgewebe nicht negativ (kalt) heraussticht.
  3. Karzinom liegt im einem hyperfunktionellen Adenom
  4. Hyperfunktionelles Karzinom (sehr selten)

Meine Anmerkung zu 3. ist auch, dass bei einer Szintigraphie ein 3-Dimensionales Organ auf ein 2-Dimensionales farbkodiertes Bild abgelichtet wird. Daher kann nach meinem Verständnis selten ein kalter Knoten ggf. auch überstrahlt werden.

 

Krebszellen – auch beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom – haben Ihren Fokus des Stoffwechsels von der Hormonproduktion zu Wachstum geändert. Sie nehmen im Vergleich zum umliegenden Gewebe weniger radioaktiven Marker auf und strahlen weniger. Hierfür gibt es auf biochemischer Ebene Erklärungen und es ist unstrittig. Häufiger sind kalte Knoten in der Szintigraphie natürlich durch Zysten, Einblutungen, Narben etc erklärt. Hier braucht man die Sonographie als Vergleich.

Bei heißen Knoten liegt oft eine Areal vor, dass vom Regelungshormon (TSH) entkoppelt ist und sich daher bei sinkendem TSH nicht bremsen lässt: Eine fokale Autonomie / Adenom und damit ein heißer Knoten in der Szintigraphie.

Liebe Grüße

Julian

  • Diese Antwort wurde geändert vor 1 Monat von Julian.
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Maria2
Moderator
pap. Karzinom pT3 tall-cell-Variante

Antwort auf: Heiße Knoten – immer gutartig? Nein!

| Beitrags-ID: 457364

Hallo,

noch etwas war bei mir ungewöhnlich (das ist mir allerdings erst hinterher aufgefallen): Ich hatte einen mehrere Zentimeter großen heißen Knoten,  aber trotzdem keine Überfunktion, sondern normale SD-Funktion. Das lässt sich aus meiner heutigen Sicht nur damit erklären, dass eben nicht der ganze Knoten heiß, also überaktiv war.

Das nur so nebenbei, für die Diskussion und mögliche Erklärungen für die doch atypische  Fallkonstellation.

Viele Grüße, Maria

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Regina_60

Antwort auf: Heiße Knoten – immer gutartig? Nein!

| Beitrags-ID: 457391

Danke für Deine Antwort, Maria, das war bei mir ganz anders. Zuerst habe ich bemerkt, dass ich nachmittags keinen Kaffee mehr trinken konnte, ohne eine schlaflose Nacht zu riskieren. Das habe ich aber nicht richtig interpretiert, ich dachte einfach, sowas passiert mit zunehmendem Alter. Interessanterweise ist Koffeinintoleranz aber eines der ersten Zeichen eines autonomen Adenoms.

Dann kam ab etwa August ein ungewöhnlich hoher Blutdruck dazu. Das habe ich ein Weilchen beobachtet und versucht, mit Ernährung und komplettem Alkoholverzicht eine Besserung zu erzielen – noch immer dachte ich da nicht an eventuelle Schilddrüsenprobleme. Dann kam gelegentliches Herzrasen dazu, aber noch im Rahmen und immer nur für sehr kurze Zeit. Erst als sich der Knoten Anfang November richtig störend bemerkbar machte und auch von außen sichtbar war, habe ich alle Hebel in Bewegung gesetzt, um abzuklären, ob er gutartig oder bösartig ist.

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