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ATA (2015): Modifizierung des Rezidivrisikos im Verlauf

ATA (2015): Modifizierung des Rezidivrisikos im Verlauf

| Beitrags-ID: 255915

Update: 27.6.2018

Hallo,

diesen Beitrag gibt es auch in einer allgemein verständlicheren Version: Resetbutton nach Operation und Radioiodtherapie (RIT) (auch in gedruckter Form).

die ATA-Leitlinie (2015) (Übersicht) macht Ausführungen zu Risikoeinschätzungen im Verlauf der Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkrebs im Kapitel [B25] ([B25] How should initial risk estimates be modified over time?)

Nicht autorisierte Übersetzungen für uns Patienten. Übersetzungen ohne Gewähr!!

Bei diesem Kapitel[B25] handelt es sich um ein neu aufgenommenes Kapitel, welches die [B19] initiale/anfängliche Risikoeinschätzung zwischen low, inteminate und high Risk ergänzt/modifiziert.
Auch das Kapitel [B19] wurde gegenüber dem Jahr 2009 zum Teil wesentlich geändert
(ATA 2015: Risikogruppen beim differenzierten Schilddrüsenkrebs).

Hier nun die Übersetzung für uns Patienten von Teilen aus [B25] – Wie soll die initiale Risikoeinschätzung über die Jahre modifiziert werden.

Empfehlung 49 (Recommendation = R49)

    Die anfängliche Risikoeinschätzung für ein Rezidiv soll kontinuierlich im Verlauf der Nachsorge angepasst werden, weil das Risiko für ein Rezidiv und für die Sterblichkeit am Schilddrüsenkrebs sich über die Zeit verändert, in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf der Krankheit und dem Erfolg der Therapien

Das ATA-Konzept für die Modifizierung der Risiken basiert auf einem Kategorien-System, welches den Erfolg der ersten Therapie sowie die Nachbeobachtung in den ersten 2 Jahren berücksichtigt:

  • Exzellentes Ansprechen der Therapien (Excellent Response)
    Es gibt keine klinischen, biochemischen [HR: Thyreoglobulin und TAK] Anzeichen für eine Krankheit oder in der Bilddiagnostik nachweisbare Tumore.
  • Biochemisch unvollständiges Ansprechen der Therapie (biochemical incomplete response): auffälliger (‚abnormal‘) Tg-Wert oder steigende Thyreodglobulin-Antikörper (TAK), jedoch ist in der Bildgebung kein Tumor auffindbar. Die Autoren bitten darum hier im Kapitel [C6] die Diskussion zur Tg-Wert Messung mit zu betrachten.
  • Strukturell unvollständiges Ansprechen der Therapie (structural incomplete response)
    In der Bildgebung sind fortbestehende oder neue Tumore im Schilddrüsenbett oder Fernmetastasen zu sehen.
  • Unbestimmbares Ansprechen der Therapie(indeterminate response)

    Keine biochemisch Auffälligkeiten oder in der Bildgebung Raumforderungen, die jedoch nicht eindeutig als gut- oder bösartig zu klassifizieren sind. Die beinhaltet Patienten mit stabilen oder fallenden TAK-Werten, ohne dass es in der Bildgebung dafür Anzeichen für Tumore gibt.

Diese 4 Kategorien werden in den Kapiteln B27 bis B30 genauer beschrieben (Seite 47-52)

Eine kurze Zusammenfassung findet sich in Tabelle 13 der ATA-Leitlinie. Ferner gibt es mehrere Schaubilder für low-risk-Patienten mit Teilentfernung der Schilddrüse (Lobektomie) oder totaler Schilddrüsenoperation, für Patienten mit intermediate und high risk Patienten

In Tabelle 13 sind die vier Kategorien des Therapieansprechens so angeordnet wie oben aufgelistet.
Bezogen auf den Tg-Wert und das Rezidivrisiko müsste jedoch das unbestimmbare Therapieansprechen zwischen exzellentem und biochemisch unvollständigem Ansprechen liegen. Ich habe daher für unsere Darstellung die Reihenfolge nach dem Rezidivrisko gewählt:

Tabelle 13 (S. 48)

  • Exzellentes Ansprechen der Therapien (Excellent Response) –
    • Definition:
      • In der Bildgebung ist nichts zu sehen [nur bei zuvor intermediate und high risk Patienten gefordert; B27, S.47]
        und /entweder
      • Tg unter TSH-Unterdrückung <0,2 ng/ml [und keine TAK]
        oder
      • Stimulierter Tg-Wert < 1,0 ng/ml [und keine TAK]
    • Risiken: („Clinical outcomes“)
      • 1-4% Rezidivrisiko.
      • Risiko an diesem Krebs (irgendwann) zu sterben unter 1%
        [Anmerkung Harald: Um Risiken besser einschätzen zu können, braucht man auch die Zeiträume in denen die Rezidive auftreten. Diese werden in dieser Tabelle nicht angegeben. Für diese Zahlen wird auf 20 Studien verwiesen. In Kapitel [B27] wird der Nachbeobachtungszeitraum mit 5-10 Jahren angegeben (S.47)]

    • Auswirkung auf das Nachsorgemanagement:
        Intensität und Häufigkeit der Nachsorgetermine solle früh zurückgehen und die TSH-Unterdrückung solle aufgegeben werden.
  • Unbestimmbares Ansprechen der Therapie (indeterminate response)
    • Definition
      • In der Bildgebung ist nichts zu sehen bzw. es gibt eine schwache Speicherung im Schilddrüsenbett
      • Tg-Wert unter TSH-Unterdrückung ist >=0,2 ng/ml und < 1ng/ml
      • Stimulierter Tg-Wert >= 1,0 ng/ml und < 10 ng/ml
        oder
      • TAK-Werte sind stabil oder fallend, und in der Bildgebung ist nichts zu sehen
    • Risiken: („Clinical outcomes“)
      • 15-20% Rezidivrisiko; d.h. es wird ein Tumor in der Nachsorge gefunden.
      • Bei 80%-90% der Patienten bleibt diese Zustand stabil oder löst sich auf
      • Risiko an diesem Krebs zu sterben unter 1%
        [Anmerkung: In der Tabelle findet sich hier keine Zeitraum angabe, die wichtig ist um überhaupt die Risiken richtig einschätzen zu können. Es findet sich hier ledglich der Bezug auf Tuttle 2010, dort im Abstract finet sich eine Nachbeobachtungszeit im Mittel von 7 Jahren; und Vaisman 2012 mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren.]
    • Auswirkung auf das Nachsorgemanagement:
        Die Patienten sollen weiter in der Nachsorge mit entsprechend wiederholter Bildgebung bleiben.
        Wenn unspezifische zu spezifischen Raumforderungen werden, sollen sie mit weiterer Bildgebung oder Biopsie untersucht werden.
  • Biochemisch unvollständiges Ansprechen der Therapie (biochemical incomplete response)
    [Therapie hat angeschlagen, die Tumormarker lassen jedoch vermuten, dass die Krankheit fortbesteht]
      Definition
    • In der Bildgebung ist nichts zu sehen
      und
    • Tg-Wert unter TSH-Unterdrückung ist >= 1ng/ml
      oder
    • Stimulierter Tg-Wert >= 10 ng/ml
      oder
    • Steigenden TAK-Werten
  • Risiken: („Clinical outcomes“)
    • Mindestens 30 % werden spontan (ohne zu tun) zu Patienten, die keinerlei Anzeichen haben, dass sie Schilddrüsenkrebs haben (No evidence of disease = NED)
      20% werde zu NED nach einer zusätzlichen Therapie [Es wird auf Tuttle 2010 und Vaisman 2012 Bezug genommen.]
    • 20% Prozent entwickeln ein Rezidiv, d.h. in der Bildgebung wir ein Tumor gefunden.
    • Risiko an diesem Krebs zu sterben liegt unter 1%
  • Auswirkung auf das Nachsorgemanagement:
    • Bei einem stabilen oder fallenden Tg-Wert, sollen die Patienten weiter beobachtet werden und der TSH-Wert solle bei den meisten Patienten unterdrückt werden.
    • Steigende Tg-Werte oder TAK-Werte sollen mit weiteren diagnostischen Methoden untersucht und eventuellen weiteren Therapien behandelt werden.

  • Strukturell unvollständiges Ansprechen der Therapie (structural incomplete response)
      Definition
    • In der Bildgebung gibt es strukturelle oder funktionelle [Aufnahme von Jod bzw. FDG in der PET] Raumforderungen, die einem Schilddrüsenkrebs zuzuordnen sind.
    • unabhängig vom Tg-Wert
    • unabhängig davon, ob TAK nachweisbar
  • Risiken: („Clinical outcomes“)
    • Bei 50-85% der Patienten besteht die Krankheit weiter trotz zusätzlicher Therapien.
    • Um die 11% der Patienten mit Metastasen im Halsbereich sterben an diesem Schilddrüsenkrebs
    • Um die 50% der Patienten mit Fernmetastasen sterben an diesem Krebs [Anmerkung Harald: Wie in der ganzen Tabelle wird wieder kein Zeitraum genannt, es wird an dieser Stelle auf Tuttle 2010 und Vaisman 2012 Bezug genommen.]
  • Auswirkung auf das Nachsorgemanagement:
      Patienten dieser Gruppe brauchen weitere Therapien oder auch weitere Beobachtung in Abhängigkeit des klinisch und pathologischen Befundes, der Größe und Lokalisation, der Wachstumsrate, der Fähigkeit Jod-Aufzunehmen, oder Aufnahme von FDG in der PET.

    Diese Tabelle bietet nur einen groben Überblick. Ausführlich werden die einzelnen Kategorien wie bereits oben geschrieben in den Kapiteln [B27] bis [B30] (S.47-52) in der ATA-Leitline behandelt.

    Kommentar:
    Erfreulich ist an dieser Stelle, dass man nicht von „biochemical persistence of disease“ (Biochemisch fortbestehende Krankheit) spricht, sondern die Risiken für ein Rezidiv versucht auch sprachlich zu umschreiben mit „biochemisch unvollständiges Ansprechen der Therapie“ (biochemical incomplete response) zu umschreiben versucht. Schließlich wird bei mindesten 30% der Patienten dieser Gruppe der Tumormarker unauffällig, auch wenn man nichts tut.
    (siehe dazu auch mein Kommentar zur ATA-Leitlinie insgesamt)

    Studien:

    • Studie: Dynanimische Risikostratifizierung bei Patienten, die nur eine Lobektomie haben (Cho 2018)
      Dynamic risk stratification system in post‐lobectomy low‐risk and intermediate‐risk papillary thyroid carcinoma patients
      Jae Won Cho, et al
      Clin Endocrinol (Oxf). 2018 Jul;89(1):100-109. doi: 10.1111/cen.13721. Epub 2018 May 15. (Abstract auf PubMed)

    Viele Grüße
    Harald

    Updates:

    • 27.6.2018 Studie Cho eingefügt

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