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ATA (2015): Postoperativer Tg-Wert, ob RJT indiziert

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Harald(Bundesgeschäftsführer
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BeitragATA (2015): Postoperativer Tg-Wert, ob RJT indiziert

 
Verfasst am: 09. Jun 2016, 18:40
Antworten mit Zitat

Update: 10.8.2018
ATA (2015): Postoperativer Tg-Wert als Entscheidungshilfe, ob RJT bei low-risk und intermediate-risk Patienten indiziert ist

    Diese ATA-Leitlinie richtet sich an Patienten mit dem differenzierten (papillären, follikulären, ...) Schilddrüsenkrebs. Thyreoglobulin (Tg) ist nur ein Tumormarker für das differenzierte Schilddrüsenkarzinom. Für Patienten mit dem Link innerhalb des Forumsmedullären und Link innerhalb des Forumsanaplastischen Schilddrüsenkrebs gibt es eigene Leitlinien.


Hallo,

die ATA-Leitlinie (2015) (Link innerhalb des ForumsÜbersicht) macht Ausführungen zum postoperativen Thyreoglobulin (Tg)-Wert in Kapitel [B33]
([B33] Utility of postoperative serum Tg in clinical decision making)

und lässt diese Ausführungen in die Empfehlungen (=Recommendation) R50B und R50C in Kapitel [B32] einfließen.

Kapitel [B32] beschäftigt sich mit der Frage allgemein, ob der der postoperative Krankheitsstatus (Dazu gehören neben dem post-operativen Tg-Wert, der Ultraschall des Halses und/oder ein Szintigramm vor einer RIT (siehe auch Link innerhalb des ForumsStunning)) in die Entscheidungsfindung, ob eine weitere Therapie (z.B. Radioiodtherapie, Operation, oder eine andere Therapie) einfließen soll.

Das Kapitel [B32] ist recht klein, und in der Empfehlung R50A wird dies sehr empfohlen, auch wenn es nur eine geringe Evidenz gibt.

Nicht autorisierte Übersetzungen für uns Patienten. Übersetzungen ohne Gewähr!!

Bei diesem Kapitel [B33] handelt es sich um ein neu aufgenommenes Kapitel .

Dieses Kapitel macht auf eine ganzen Seite Ausführungen zum postoperativen Tg-Wert.

Zu Beginn des Kapitels gibt es zunächst Ausführungen, wovon der postoperative Tg-Wert abhängig sein kann:
  • Rest der gesunden Schilddrüsengewebes
  • Rest an Schilddrüsenkrebsgewebe
  • TSH-Wert zum Zeitpunkt der Tg-Bestimmung [Harald: Unterscheidung zwischen Schilddrüsenunterfunktion und rhTSH-Stimulation wird an dieser Stelle nicht aufgeführt]

  • funktionelle Sensitivität des Tg-Assay
  • Tg-cutoff (Grenzwert) um jeweils eine Vorhersage treffen zu können
  • Risiko, ob es regionale oder Fernmetastasen gibt, die Jod-Aufnehmen [d.h. Metastasen des differenzierten Schilddrüsenkrebs die auch Tg produzieren]
  • Zeitpunkt zwischen Operation und Tg-Messung
  • Sensitivität der Bildgebung (SPECT/CT vs. planarem Ganzkörperszinti)


Eine Art Definition was unter einem postoperativen Tg-Wert zu verstehen ist, findet sich erst gegen Ende des Kapitels (S.54), wenn die Autoren zum Schluss kommen:

Es scheint, dass ein postoperativer Tg-Wert (unabhängig ob mit TSH stimuliert oder unter Schilddrüsenhormonen) ein wichtiger prognostischer Faktor sein kann, um das weitere klinische Vorgehen daran abzustimmen.

Man geht von einer Halbwertszeit von 1 bis 3 Tage nach der Operation aus.

Der tiefste postoperative Tg-Wert sollte bei fast allen Patienten nach 3 bis 4 Wochen erreicht sein.

Ein Tg-Wert von <1 ng/ml (egal ob stimuliert oder nicht)
können so eine Bestätigung sein, dass ein Patient low-risk sei, und eine Radioiodtherapie (RIT) nicht notwendig sei.

Bei intermediate-risk Patienten können ein Tg-Wert <1 ng/ml nicht dazu führen, alle Patienten keiner Radioiodtherapie zuzuführen, da es dennoch kleine Metastasen geben könne, die Jod aufnehmen. Jedoch hätten die Patienten auch ohne Radiojodtherapie eine exzellente Prognose.

Ein Tg-Wert von >5-10 ng/ml dürfte hingegen bei low-risk und intermediate-risk Patienten eine Entscheidung für eine Radioiodtherapie (RIT) nahelegen.

Wichtig sei jedoch, bei hig-risk Patienten dürfe ein Tg-Wert von <1 ng/ml nicht dazu führen auf die Radioiodtherapie (RIT) zu verzichten.

Der postoperative Tg-Wert fließt denn auch in die folgenden Empfehlungen ein:

[B32] - Soll der postoperative Krankheitsstatus in die Entscheidung, ob eine Radioiodtherapie gemacht werden soll, einfließen?


Zitat:
Empfehlung 50 (B) (Recommendation = R50B)
    Der postoperative Tg-Wert (unter Schilddrüsenhormonen oder unter TSH-Stimulation) kann helfen festzustellen, ob die Krankheit fortbesteht oder Schilddrüsenrestgwebe vorhanden ist und das Risiko zu bestimmen, ob eine Rezidiv in der Zukunft auftritt. Der Tg-Wert sollte sein Tiefpunkt bei den meisten Patienten 3-4Wochen nach der Operation haben.

    (Starke Empfehlung, mittlere Qualität der Evidenz)

Empfehlung 50 (C) (Recommendation = R50C)
    Der beste Grenzwert (cutoff) für den postoperativen Tg-Wert oder unter welchen Bedingungen er gemessen werden soll (unter Schilddrüsenhormonen oder unter TSH-Stimulation) um eine Entscheidung zu finden für oder gegen eine Radioiodtherapie ist nicht bekannt.

    (Keine Empfehlung, unzureichende Evidenz)



Viele Grüße
Harald

siehe auch:

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Zuletzt bearbeitet von Harald am 24. März 2017, 21:08, insgesamt 8-mal bearbeitet
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Harald(Bundesgeschäftsführer
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 (p165468)
Verfasst am: 10. Aug 2018, 21:56
Danke! sagen : Sternje, miesekröte
Antworten mit Zitat

Hallo,

gegen diese Empfehlung der amerikanischen Leitlinie haben eine Gruppe von Nuklearmediziner*innen aus der Schweiz, den USA, Frankreich und Deutschland eine Editorial verfasst im European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging:
    Postoperative serum thyroglobulin and neck ultrasound to drive decisions about iodine-131 therapy in patients with differentiated thyroid carcinoma: an evidence-based strategy?

    Autor*innen:
    Giovanella L, Avram AM, Clerc J, Hindié E, Taïeb D, Verburg FA.

    in:
    Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018 Jul 30.
    doi: 10.1007/s00259-018-4110-4.
    Artikel ist frei zugänglich


Die Autor*innen verweisen genauso wie die ATA auf die Probleme des postoperativen Tg-Wertes (s.o.), ergänzt wird noch die Problematik, dass bei Vorhandensein von TAK beziehungsweise von heterophilen Antikörpern (HAb), die zu falsch niedrigen und falsch hohen Tg-Werten führen können.

Im Kern des Editorials geht es um die Abwägung von unterschiedlichen Risiken:
  • Risiken der Schilddrüsenoperation, die steigen, wenn man eine möglichst totalen Schilddrüsenoperation durchführen möchte, um eine Radioiodtherapie zu vermeiden
  • Risiko, dass wenn ein Rezidiv in der Nachbehandlung auftritt, dies mit höheren Risiken bei den Nebenwirkungen verbunden ist.
  • Risiko, dass Tumore, die wenig Tg produzieren übersehen werden; hierzu werden zwei Studien angeführt:
    • Park EK et.al.(2009): Recurrent/metastatic thyroid carcinomas false negative for serum thyroglobulin but positive by posttherapy I-131 whole body scans. Eur J Nucl Med Mol Imaging 36:172–179 (PubMed) [Anmerkung Harald: Diese Studie wird auch von der ATA zitiert, die daher beim postoperativen Tg-Wert betont:
      Zitat:
      Bei intermediate-risk Patienten können ein Tg-Wert <1 ng/ml nicht dazu führen, alle Patienten keiner Radioiodtherapie zuzuführen, da es dennoch kleine Metastasen geben könne, die Jod aufnehmen. Jedoch hätten die Patienten auch ohne Radiojodtherapie eine exzellente Prognose.
      (siehe Beitrag oben)
    • Link innerhalb des ForumsStudie: postoperativer Thyreoglobulin (Tg) und Ultraschall des Halses in der Risiko-Restratifizierung und in der Entscheidung für eine ablative Radioiodtherapie (Matrone 2017).

      Die Autor*innen dieser Studie Matrone et.al betonen, dass neben dem postoperativen Tg-Wert der postoperative Ultraschall 3 bis 4 Monate nach einer Schilddrüsenoperation von größerer Bedeutung für die Risikostratifizierung von low-risk Patienten bezüglich des Nutzens einer ablativen Radioiodtherapie sein kann.

      In einem Briefwechsel im JCEM beklagen Giovanella und seine Kolleginnen vor allem, dass dies eine retrospektive Studie ist, und keine wie von der ATA empfohlene prospektive Studie sowie den Einsatz eine planaren Szintigramm nach einer RIT, statt eines SPECT/CT zur Erkennung von Lymphknotenmetastasen (JCEM, Volume 102, Issue 5, 1 May 2017, Pages 1783–1784

      Rossella Elisei, Francesca Binchi und Antonio Matrone widersprechen dem wiederum im JCEM, Volume 102, Issue 5, 1 May 2017, Pages 1785–1786; dabei wird betont, dass es der ATA beim postoperativen Tg-Wert und Ultraschall nicht darum geht, eine RIT zu vermeiden, sondern diese Diagnostik helfen soll, die low-risk Patienten zu identifizieren, die eine RIT brauchen (es wird auf die obigen Empfehlungen sowie die Figuren 5, 6 und 8 verwiesen in der Link innerhalb des ForumsATA-Leitlinie)


    In diesem hier vorgestellten Editorial von Giovanella werden die Daten von Matrone et.al. auch anders interpretiert.
    Giovanella et.al. sehen sich bestätigt, dass ein postoperativer, nicht-stimulierter Tg-Wert von <1 ng/mL nicht dazu benutzt werden kann, dass keine Fernmetastasen vorliegen.
    In den Daten von Matrone et.al. gab es unter den 505 low- und intermediate-risk Patient*innen einen Patienten mit einem nicht-stimulierten Tg-Wert von <0,75 ng/mL und Knochenmetastasen. (siehe auch Link innerhalb des ForumsMatrone 2017)


Neben diesen für uns Patient*innen relevanten Punkten, werden auch Argumente angeführt, dass mit der Vermeidung einer Radioiodtherapie nicht notwendigerweise Kosten eingespart werden.
So wird z.B. Angeführt, dass nach einer RIT der Ultraschall eingespart werden kann, siehe Link innerhalb des ForumsStudie: Ultraschall des Halses bei nicht-nachweisbarem und niedrigem Tg-Wert nicht notwendig (Verburg 2018)

Den Nutzen eines postoperativen Tg-Werts sehen Giovanella et.al. vor allem in der Unterscheidung, ob eine geringe oder höhere Aktivität bei der Radioiodtherapie angewendet werden soll (Link innerhalb des Forums ATA (2015): Welche Aktivität von I-131 bei der RIT?).

Anmerkung Harald:
    Mir fehlt in der Risikoabwägung für und gegen eine Radioiodtherapie neben den Nebenwirkungen einer Radioiodtherapie, die geringe Erfolgsrate einer Radioiodtherapie bezüglich des exzellenten Ansprechens. Eine Radioiodtherapie führt nämlich keineswegs immer zu einem exzellenten Ansprechen.
    siehe Link innerhalb des ForumsResetbutton nach Operation und Radioiodtherapie (RIT).

    Ein großer Teil der Patient*innen wird vielmehr ein nicht-bestimmbares Ansprechen oder ein biochemisch-unvollständiges Ansprechen nach der Radioiodtherapie haben, ohne dass dies ein Einfluss auf das Auftreten eines Rezidives oder gar auf das Überleben hat.
    Unvollständiges Ansprechen und biochemisch-unvollständiges Ansprechen dürften wiederum eine Reihe von weiterer Diagnostik nach sich ziehen und die Patient*innen stärker verunsichern.
    Hier werden noch bessere Studien gebraucht, die auch diese Risiken der RIT berücksichtigen.

    Ein großes Problem dürfte jedoch bleiben, dass sich mögliche Vorteile einer RIT erst nach über 10 Jahren zeigen und auch nur für einen kleinen Prozentanteil von uns Schilddrüsenkrebspatient*innen besteht.

    Wie Schilddrüsenkrebspatient*innen, die frisch mit der Diagnose Krebs konfrontiert sind, zusammen mit ihren Ärzt*innen eine gemeinsame Risikoabwägung treffen können, bleibt eine schwierige Aufgabe.


Viele Grüße
Harald

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