Achtung

Ratschläge auf der Website können keinen Arztbesuch ersetzen
Okay

ATA (2015): Welche Aktivität von I-131 bei der RIT?

narcoleptic
Nutzer*In
SD, pap. T3, Nx, M0

ATA (2015): Welche Aktivität von I-131 bei der RIT?

| Beitrags-ID: 256655

[Update Harald 3.5.2017: Chinesiche Studie am Ende hinzugefügt]

ATA (2015): [B40] Welche Aktivität von I-131 sollte zur Ablation von Restschilddrüsengewebe und als ergänzende Therapie appliziert werden?

Hallo,

die ATA-Leitlinie (2015) (Übersicht) macht Ausführungen zur Höhe der I-131 Aktivität bei der Entfernung von Restschilddrüsengewebe (=Ablation) oder zur adjuvanten Radioiodtherapie (RIT) in Kapitel [B40]
(B40] What activity of 131I should be used for remnant ablation or adjuvant therapy?)

und lässt diese Ausführungen in die Empfehlungen (=Recommendation) R55und R56 einfließen. Hier eine Übersetzung von mir in Zusammenarbeit mit Harald.

Inhalt-Übersicht

Nicht autorisierte Übersetzungen für uns Patienten. Übersetzungen ohne Gewähr!!
(Dieses Kapitel wurde gegenüber der vorangehenden Version in der ATA-Leitlinie 2009 substantiell geändert.)

Inhalt-Übersicht

Empfehlung 55 (Recommendation = R55)

  • (A) Wenn eine RIT [Radiojodtherapie] zur Ablation nach einer totalen Thyreoidektomie bei geringem Rezidivrisiko (low-risk) oder solchen mit mittlerem Rezidivrisiko (intermediate-risk) mit anderweitig niedrigen Risikomerkmalen (z.B. kleinere Lymphknotenmetastasen im zentralen Halsbereich ohne bekannte Restkrankheitsmerkmale oder anderweitige dagegen sprechende Merkmale) angewendet wird, so ist in der Regel eine geringe Dosis von ca. 30 mCi [=1110 MBq]einer höheren Aktivität gegenüber zu bevorzugen.
    (Starke Empfehlung, qualitativ hochwertige Studienlage)
  • (B) Höhere Dosierungen können in Betracht gezogen werden für diejenigen Patienten, die sich einer unvollständigen oder nur beinahe-vollständigen Thyreoidektomie unterzogen haben und bei denen ein größerer Schilddrüsengeweberest zu erwarten ist bzw. bei denen eine ergänzende Therapie vorgesehen ist.
    (Schwache Empfehlung, qualitativ niedrigere Studienlage)

Empfehlung 56

    Wenn eine RIT als ergänzende Ersttherapie für verdächtige mikroskopische Anzeichen für einen Rest an Schilddrüsenkrebszellen vorgesehen ist, werden generell Aktivitäten von bis zu 150mCl [=5.550 MBq]empfohlen (wenn keine Fernmetastasen bekannt sind), die damit über die Dosierungen zur Ablation [siehe R55] hinausgehen. Es ist unsicher, ob in solchen Fällen ein genereller Einsatz von höheren Aktivitäten (>150mCi) die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv bei Patienten mit T3- und N1-Diagnosen reduziert.
    (Schwache Empfehlung, qualitativ niedrigere Studienlage)

Inhalt-Übersicht

Es folgt hier nun die Begründung für diese Empfehlungen:

Definition der Ablation:

    Eine erfolgreiche Ablation wird definiert als ein in der Blutuntersuchung nicht erkennbarer Tg-Wert, sofern keine die Messung störenden Tg-Antikörper (TAK) vorhanden sind, mit oder ohne Berücksichtigung bestätigender radiologischer oder anderweitiger Bildgebungsverfahren.
    Für den Fall dass Tg-Antikörper (TAK) vorhanden sind, kann als Definition für die Erfolgreiche Ablation ein negatives Ganzkörperszinti nach einer Radioioddiagnostik (RID) oder RIT angesehen werden.

Inhalt-Übersicht

In diesem Abschnitt wurden durch die ATA-Autoren nur veröffentlichte RCTs (=randomisierte und kontrollierte Studien) im Original oder systematische Analysen von Studien / Metaanalysen herangezogen, die den Einfluss verschiedener I-131-Aktivitäten auf die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Ablation von Restschilddrüsengewebe (inkl. dem Auftreten von Rezidiven und dem Tod durch Tumor) bei erwachsenen Patienten mit gut differenziertem Schilddrüsenkarzinom, vollständiger oder beinahe-vollständiger Thyreoidektomie und ohne große Rückstände von Schilddrüsengewebe nach der Operation untersuchten.

Die ATA-Autoren fanden bei ihren Nachforschungen sechs RCTs (692,699,701,714-716; s.u. Literatur) von denen in der Mehrheit weder die Patienten noch die Behandler verblindet waren.

Verblindung
In der Studie von Fallahi et al. (692) wurde die Randomisierung durch einen Techniker in den Laboren durchgeführt, in denen die I-131 Dosierungen zubereitet und in kodierte Behälter zur späteren Verabreichung gegeben wurden. Dies geschah somit ohne den Patienten und auch dem verabreichenden Personal die verabreichte Dosis offenzulegen.

Tumorstadium
Die teilnehmenden Tumorstadien in der TNM-Klassifizierung waren pT1 bis pT3 in vier Studien (699,714,715,717) während in einer Studie (701) lediglich pT1- und pT2-Patienten erfasst wurden und in zwei weiteren Studien (692,716) das Tumorstadium überhaupt nicht erfasst wurde.
In fünf der Studien (699,701,714,715,717) wurden einige Patienten mit bekanntem, gering-volumigem Lymphknotenbefall inkludiert, während in einer Studie eben diese Patienten nicht betrachtet wurden (692). In einer weiteren Studie (716) wurde über den Lymphknoten-Status nicht berichtet. Obwohl das jeweilige Stadium und die Größe der Lymphknotenmetastasen in den Studien nicht mit angegeben wurden, kann auf Daten zum Ausmaß der Operation zurückgegriffen werden. Es ist zu vermuten, dass es sich dabei um kleinere Lymphknotenmetastasen im zentralen Halsbereich handelte, die im Rahmen der Thyreoidektomie mit oder ohne Neck Dissection [=Entfernung der Halslymphknoten] entfernt werden (699,701,714,715,717).

Vergleich der Aktivitäten:
Es wurden folgende I-131 Aktivitäten verglichen:

  • 30 mCi verglichen mit 100 mCi in vier Studien (692,699,701,714),
  • 50 mCi verglichen mit 100 mCi in zwei Studien (715,716),
    und
  • 30 mCi verglichen mit 60 mCi und mit 100 mCi in einer Studie. Letztere Studie schloss zwei kleinere Studien mit gleichem Umfang ein (717).

Der Anteil erfolgreich durchgeführter Ablationen war gleich hoch, bei einer Aktivität von 30 mCi im Vergleich zu einer Aktivität von 100 mCi in drei Studien bei endogener TSH-Stimulation [= Schilddrüsenunterfunktion durch weglassen der Schilddrüsenhormone] (699,701,714) und in zwei Studien bei exogener TSH-Stimulation unter rTSH (699,701). Pilli et al. (715) berichten dass eine verabreichte Dosis von 50mCi gegenüber einer Dosis von 100mCi nicht für wirksamer befunden wurde, um eine erfolgreiche Ablation zu erreichen, nachdem rTSH gegeben wurde. Dagegen vermutet Zaman et al. (716), dass 100 mCi den 50mCi unter Hormonentzug [Schilddüsenunterfunktion] überlegen sein können, wobei die geringe Anzahl an Patienten in der Studie (40) und ein Fehlen von statistischen Vergleichsgrößen als relevante Einschränkungen für die Aussagen der Studie angesehen werden. Die drittgrößte Studie (341 randomisierte Patienten) durch Fallahi et al. (692) berichtet, die Verabreichung von 100mCi sei einer Verabreichung von 30mCi unter Hormonentzug hinsichtlich der Erreichung einer vollständigen Ablation überlegen.
Der Anteil erfolgreich durchgeführter Ablationen (nach den jeweiligen Definitionen der Studienautoren) variierte je nach Studie erheblich und die folgenden Anteile an erfolgreicher Ablation wurden nach einer Initialbehandlung mit 100 mCi I131 erzielt:

  • 64% in der Studie von Fallahi et al. (692),
  • 56% in der Studie von Maenpaa et al. (714),
  • 89% in der Studie von Mallick et al. (699), 67% in der Studie von Pilli et al. (715), 94% in der Studie von Schlumberger et al (701)
    und
  • 60% in der Studie von Zaman et al. (716).

Die Gründe für die Unterschiede in den Anteilen der erfolgreichen Ablationen lassen sich nicht vollständig erklären, könnten aber auf Unterschiede im Patientenkollektiv der jeweiligen Studie, der Vollständigkeit der Operationen (inkl. Menge an Schlilddrüsenrestgewebe) und die Sensitivität der Messverfahren (z.B. Tg-Assays oder bildgebende Verfahren) zurückzuführen sein.

Inhalt-Übersicht

Kurzfristige Nebenwirkungen in den Wochen nach der Ablation traten in der Studie von Mallick et al. (699) häufiger bei Patienten auf, die mit 100 mCi behandelt wurden gegenüber denjenigen, die mit 30 mCi behandelt wurden; ein ähnliches Muster wird von Maenpaa et al. (714) berichtet.

Inhalt-Übersicht

Eine Wiederholungen der RIT wurde in drei Studien (692,699,717) vermehrt bei Patienten gemacht, die mit 30 mCi behandelt wurden im Vergleich zu denjenigen, bei denen höhere Dosierungen verabreicht wurden; nicht jedoch in einer Studie (714).

Inhalt-Übersicht

Langfristige Behandlungserfolge
Die statistische Aussagekraft über die langfristige Behandlungserfolge in diesen randomisierten Studien ist durch die relativ geringe Zahl an Ereignissen [Rezidive, Tod] begrenzt. Kukulska et al. (717) beobachteten 390 Patienten, denen randomisiert entweder 30, 60 oder 100 mCi zur Ablation verabreicht wurden und berichten nach einer mittleren Nachsorgezeit von 10 Jahren nach der Behandlung:

  • Lokalrezidiv in 2% der Fälle bei 30 mCi, verglichen mit 3% bei 60 und 100 mCi (dies stellt laut Studie keinen signifikanten Unterschied dar)
    sowie
  • Fernmetastasen in 0% der Fälle in allen drei Gruppen der Studie.

Maenpaa et al. (714) beobachteten 160 Patienten, die randomisiert wurden, mit einer Therapiedosis von 30 mCi oder 100 mCi mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 51 Monaten (4,3 Jahre). Die Studie berichtet von folgenden Ergebnissen:

  • Rezidivoperation von Lymphknoten in 7% bzw. 8% der Fälle bei Dosierung von 30mCi bzw. 100 mCi;
  • Rezidiv von Fernmetastasen von 0% bzw. 4% bei Dosierung von 30mCi bzw. 100 mCi.
  • Kein Tumor-bezogener Tod in beiden Gruppen.

Zusammenfassung:
Insgesamt war in einer Mehrheit der Studien der Anteil erfolgreicher Ablationen bei denjenigen Patienten mit totaler oder beinahe-totaler Thyreoidektomie, die mit 30 mCi behandelt wurden, nicht geringer als bei denjenigen, die mit 100 mCi behandelt wurden; dies gilt insbesondere in Studien, die insgesamt einen hohen Anteil erfolgreicher Ablationen zeigten. Der Anteil an Patienten mit kurzfristigen Nebenwirkungen zeigte sich bei einer kleinen Reihe von Studien, die dies untersuchten, bei einer Dosierung mit 100mCi höher liegen als bei einer Dosierung mit 30 mCi.
Daten zu den langfristigen Erfolgen von RCTs, die die Auswirkungen verschiedener Dosierungen auf die Ablation und die ergänzende Therapie untersucht haben sind nur begrenzt verfügbar. Hier zeigte sich, dass Rezidive oder Todesfälle in Patientengruppen mit niedriger initialer Aktivität nicht häufiger sind als in denjenigen Gruppen mit höherer initialer Aktivität.

Inhalt-Übersicht

Systematische Analysen von Studien und Metaanalysen:
Vier neuere systematische Analysen von Studien und Metaanalysen zeigten Ergebnisse, die diese Schlüsse untermauern (718-721), obwohl einige der für die Studien definierten Einschlusskriterien nicht so streng definiert wurden, wie in der vorliegenden Analyse (dies trifft insbesondere für Variablen wie das Resektionsausmaß oder die Stringenz der Tg-Grenzwerte in der Definition einer erfolgreichen Ablation); es ist außerdem wichtig festzuhalten, dass in einigen dieser Metaanalysen eine statistisch relevante Heterogenität der Behandlungserfolge bei den gepoolten [„studienübergreifend zusammengefassten“] Ergebnissen zur erfolgreichen Ablation zusammengefasst wurden (718,720,721).

Inhalt-Übersicht

retrospektive Datenbankanalyse
Eine neuere, retrospektive Datenbankanalyse von Verburg et al. (722) mit Nachsorgezeiträumen, die länger sind als in den meisten früheren Studien, warnt vor der Applizierung niedrigerer Aktivitäten bei älteren Patienten. Die Studie erfasste 698 Patienten mit niedrigerem Risiko (pT1 und pT2, kein Lymphknotenbefall) und einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 5 Jahren. Es gab keinen langfristigen (10-15 Jahre) Unterschied im Gesamtüberleben oder krankheitsspezifischen Überleben bei jüngeren Patienten (<45 Jahre), die eine niedrigere initialen Aktivität erhalten haben (<54 mCi [< 2000 Mbq]) gegenüber denjenigen, die eine höhere Dosierung erhalten haben. Die älteren Patienten hingegen (>45 Jahre alt) zeigten bei niedriger Dosierung (<54 mCi) gegenüber denjenigen mit einer höheren Dosierung ein geringeres krankheitsspezifisches Überleben. Ein fortbestehen der Krankheit wurde hier definiert als auffällige strukturelle oder funktionelle Befunde in der Bildgebung oder ein nachweisbarer Tg-Wert nach TSH-Stimulation. Das absolute tumorspezifische Überleben blieb jedoch hoch auch wenn niedrigere initiale Aktivitäten gewählt wurden und es zeigte sich kein Unterschied im Gesamtüberleben in dem Kollektiv der älteren Patienten.

n der ATA-Leitlinie 2009 empfahl die Arbeitsgruppe eine standardisierte Dosierung zwischen 100 und 200 mCi für die RIT, wenn verbleibende, mikroskopisch kleine Tumorherde vermutet werden oder wenn eine aggressive Histologie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms vorliegt (25). Seit dieser Zeit haben mindestens fünf retrospektive Studien mit Patientendaten aus je nur einem Behandlungszentrum die klinischen Erfolge verschiedener Aktivitiäten bei Patienten mit mittlerem (ATA intermediate-risk) und bei Patienten mit hohem Risiko (ATA high-risk) ohne Fernmetastasen verglichen (723-726). Beim Vergleich von persistierenden Krankheitsverläufen und Rezidiven bei 225 Patienten, die nach ATA-Klassifizierung ein mittleres Risiko aufwiesen und entweder mit 30 oder 50 mCi behandelt wurden gegenüber solchen, die mit >100 mCi behandelt wurden, zeigte sich in Castagna et al. (723) kein signifikant höherer Anteil an erfolgreichen Ablationen oder in der erfolgreichen Behandlung langfristig persistierender Verläufe. Allerdings gab es einige statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen der behandelten Patienten, die diese Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Dies waren in der Gruppe mit der höheren applizierten Dosis zum Beispiel eine hohe Anzahl an Männern und an Patienten mit Lymphknotenbefall im Halsbereich als in einer Vergleichsgrundgesamtheit sowie ein längerer Beobachtungszeitraum (der möglicherweise die Anzahl der diagnostizierten Rezidive erhöht).
In einer weiteren Studie mit 176 Patienten und einer Primärtumorgröße von ≤ 2 cm im Durchmesser und mikroskopischer extrathyroidaler (außerhalb der Schilddrüse) Ausbreitung wurde kein signifikanter Unterschied zwischen Dosierungen von 30 mCi und 149 mCi im langfristigen Behandlungserfolg festgestellt (724). In dieser Studie wurden in beiden Gruppen bei einer mittleren Nachsorgezeit von 7,2 Jahren keine Rezidive festgestellt. Obwohl die durchschnittliche Tumorgröße in der Gruppe mit höherer Aktivität höher war (p<0,001), betrug die durchschnittliche Größendifferenz lediglich 2mm, weshalb die Ergebnisse möglicherweise nicht klinisch relevant sein dürften (724).

Kruiff et al. (725) berichtet von den Ergebnissen einer Studie mit Untergruppen basierend auf den Daten von 341 Patienten mit papillärem Schilddrüsenkarzinom im Stadium pT3, bei denen postoperativ entweder eine Aktivität von 75 mCi oder einer Aktivität >75 mCi verabreicht wurde. Dort zeigten sich die entsprechenden Anteile von Rezidiven, Tod durch Tumor und einem erhöhten Tg >2 ng/mL als nicht signifikant höher bei niedriger Aktivität (z.B. 7%, 3%, 72%) verglichen mit einer höheren Aktivität (12%, 1,7%, 64% – die p-Werte lagen bei 0,55, 0,43, 0,40). Weiterhin konnte diese Studie in einer multivariaten Analyse von 1171 Patienten mit unterschiedlichem Risiko und ohne Fernmetastasen zeigen, dass es kein signifikanten Unterschied gibt zwischen Aktivitäten >75 mCi und < 75 mCi nach Korrektur der Ergebnisse, um Einflüsse aus Alter, Geschlecht, Tumorgröße und dem Vorliegen einer vaskulären Invasion des Tumors, Multifokalität und einem vorliegenden Lymphknotenbefall auszuschließen; der mittlere Nachsorgezeitraum lag hier bei 60 Monaten (725).

In einer anderen Studie, die den Anteil persistierender Krankheitsverläufe und Rezidive bei 181 Patienten mit N1b Lymphknotenbefall untersuchte fanden Sabra et al. (726) keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Aktivitäten von 75-139 mCi (die mittlere Aktivität lag bei 102 mCi; Rezidivrate 31%), 140-169 mCi (bei einer mittleren Aktiviätt von 150 mCi; Rezidivrate 32%) und 170-468 (bei einer mittleren Aktivität von 202 mCi; Rezidivrate 23%) (p = 0,17). Mit diesen Ergebnissen in Einklang zeigte sich keine Korrelation zwischen der Höhe der Aktivität und dem klinischen Ansprechen der Therapie bei den Patienten. In einer weiteren Subgruppenanalyse zeigte sich ein aktivitätsabhängiges Ansprechen bei denjenigen Patienten, die älter als 45 Jahre waren, nicht aber bei jüngeren Patienten; die Autoren warnten in diesem Zusammenhang vor Aktivitäten über 150 mCi vor dem Hintergrund einer möglichen Schädigungen im Zusammenhang einer beeinträchtigten Nierenfunktion (726).

In diesen drei Studien, die Ergebnisse einer RIT unter Hormonentzug oder unter Verwendung von rhTSH untersuchten (723,725,726), war keine ausreichende Datenbasis vorliegend, um sichere Aussagen zur Höhe der Dosierung der RIT machen zu können.

In einer Studie wurde die RIT vermutlich ohne die Verabreichung von rhTSH vollzogen, da von einer Verwendung nicht berichtet wird (724). Keiner der genannten Studien (723-726) zeigte Anhaltspunkte für Strahlenschädigungen durch die RIT oder sonstige Einschränkungen der Lebensqualität, wobei Patienten mit T4-Klassifikation nicht erfasst wurden.

Inhalt-Übersicht

Schlussfolgerung:
Insgesamt zeigen sich wenige Anhaltspunkte dafür, dass eine höhere Aktivität zu verbesserten Ergebnissen bei Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko ohne Anhaltspunkte für einen persistierenden Krankheitsverlauf führt. Es gibt hier einen noch nicht befriedigenden Bedarf an randomisierten klinischen Studien (RCTs), die die krebsbezogenen Auswirkungen auf Lebensqualität und Nebenwirkungen bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko ohne verbleibende Restkrankheitsmerkmale und/oder Fernmetastasen untersuchen.

Inhalt-Übersicht

Literatur (auf die durch die ATA-Autoren verwiesen wird):

Inhalt-Übersicht

weitere Links zum Thema:


zurück zu:
3 Nutzer*innen haben sich für diesen Beitrag bedankt.

Antwort auf: ATA (2015): Welche Aktivität von I-131 bei der RIT?

| Beitrags-ID: 374472

Hallo Simon,

herzlichen Dank für Deine Übersetzung.

An ein paar Stellen musste ich zwar Änderungen vornehmen, aber insgesamt wirklich gut übersetzt 👏
Habe den Beitrag nun entsprechend verlinkt.

Viele Grüße
Harald

Anonym
Gast

Gäste dürfen nur Anfragen stellen. Ratschläge, Erfahrungsberichte etc. von Gästen werden von den Moderatoren ohne Vorwarnung gelöscht.
Das Gast-Schreiberecht ist nur für Nutzer*innen gedacht, die sich nicht gleich registrieren möchten bzw. Probleme bei der Registrierung haben: Jetzt kostenlos registrieren als Forums-Nutzer*in

Deine Information:

Bist du ein Mensch? Dann klicke bitte auf Büroklammer.

Geburtstage

Heute haben keine Nutzer*innen Geburtstag.

In den nächsten Tagen haben 3 Nutzer*innen Geburtstag

Zur Zeit aktiv

Forum-Statistik

131.478 veröffentlichte Beiträge
27.894 veröffentlichte Themen
6.687 registrierte Nutzer*innen

Sie möchten uns finanziell unterstützen?
Bundesverband Schilddrüsenkrebs – Ohne Schilddrüse leben e.V.
GLS Gemeinschaftsbank eG|IBAN: DE52 4306 0967 4007 2148 00|BIC: GENODEM1GLS

Spenden mit einem Klick