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TSH-Unterdrückung beim differenzierten SD-Krebs (BTA 2014)

TSH-Unterdrückung beim differenzierten SD-Krebs (BTA 2014)

| Beitrags-ID: 255183

Hallo,

die BTA: Leitlinie Schilddüsenkrebs 2014 (Inhaltsverzeichnis) der British Thyroid Association (BTA) macht zur Nachbehandlung des differenzierten Schilddrüsenkrebs in Kap. 11.5 einige Anmerkungen, die sich etwas von den Empfehlungen der andere Leitlinien unterscheiden.

    siehe auch:

Nicht autorisierte und kommentierte Übersetzungen für uns Patienten. Übersetzungen ohne Gewähr!!
des Kapitels:

    11.5. Suppression fo serum thyroid stimulating hormon (TSH) (=Unterdrückung des Thyroidea stimulierendes Hormons (TSH))

Es gibt eine allgemein Ausführung vor ab, dass eine höhere Dosis von Schilddrüsenhormonen wie physiologisch (= für den Zellstoffwechsel) notwendig, das Risiko für eine Rezidiv des Schilddrüsenkrebs verringern würde (verwiesen wird auf Brabant 2008, ATA-Leitlinie 2009 und Jonklaas 2006)

Eine Meta-Analsys von 10 klinischen Studien (von insgesamt 28 identifizierten Studien) habe gezeigt, dass eine TSH-Unterdrückung schwere klinische Ereignisse wie Rezidive oder gar den Tod an Schilddrüsenkrebs in Relation zu einem normalen Schilddrüsenhormonstoffwechsel verhindere (McGriff 2002, Abstract).

Von einer physiologischen Perspektive sei ein TSH-Wert von 0 bis kleiner 0,1 mU/l wünschenswert, obgleich es keine wirkliche Evidenz [gute Studien] für oder gegen diese Therapie gibt.

Nebenwirkungen einer Langzeit TSH-Unterdrückung beinhalten höhere Risiken für Vorhofflimmern, Herz-Kreislauf-Erkrankung und Tod genauso wie für Osteoporose.

Die Autoren der britischen Leitlinie kommen daher zu folgenden Empfehlungen:

  • i– Patienten, die keine ablative Radiojodtherapie erhalten haben, weil es hierfür keine Indikation gab (Kap. 9.1.) brauchen keine TSH-Unterdrückung. Der TSH-Wert solle im unteren Referenzbereich liegen (0,3 bis 2,0 mU/L). Die Empfehlung hat den Grad 4, D (=Expertenmeinung und geringe Evidenz)
  • iiLevothyroxin url=gl#L-T4]L-T4[/url statt Liothyronnin url=gl#L-T3]L-T3[/url solle bevorzugt zur TSH-Unterdrückung verwendet werden (Verweis auf Biondi 2005) – diese Empfehlung hat den Grad 2++, B (= hohe qualitative Übersichtsarbeiten von Kohortenstudien)
  • iii – Nach einer Radiojodtherapie (RJT) solle bis zur Kontrolle der RJT in 9 bis 12 Monaten, der TSH-Wert bei allen Patienten unterdrückt werden (nicht nachweisbar bis < 0,1 TSH mU/L).
    Die Empfehlung hat den Grad 4, D (=Expertenmeinung und geringe Evidenz), sie wird jedoch als Wichtige Empfehlung hervorgehoben.
  • iv – Nach der Kontrolle der RJT in 9 bis 12 Monaten solle das Risiko für eine Rezidiv neue eingestuft werden (Kapitel 2.3. Tabelle 2.3)

    Die Reklassifizierung solle dokumentiert werden und der TSH-Wert entsprechend angepasst werden. Die Empfehlung hat den Grad 4, D (=Expertenmeinung und geringe Evidenz)

  • v – Die Notwendigkeit einer TSH-Unterdrückung solle nach 9-12 Monaten [dies wird mehrmals so wiederholt] nach einer Operation und RJT wie folgt angepasst werden (Kapitel 2.3. Tabelle 2.3):
    • Bei Patienten die nur unvollständig auf die RJT reagierten (Tg unter TSH-Unterdückung ≥ 1 µg/l oder stimulierter Tg-Wert ≥ 10 µg/l [und keine TAK]; oder steigender Tg-Wert, oder neue Metastasen) hier solle der TSH-Wert unter 0,1 mU/l gehalten werden, es sei denn es spezielle Kontraindikationen. Die Empfehlung hat den Grad 2+, C.
    • Patienten, bei denen die RJT nicht zu einem eindeutigen Ergebnis führte (=“indeterminate Response“ = Tg unter TSH-Unterdrückung <1 µg/l und stimulierter Tg zwischen 1 und ≤ 10 µg/l [und keine TAK]; oder im Ultraschall oder anderer Bildgebung Auffälligkeiten, die jedoch stabil bleiben.

      Bei diesen Patienten solle die TSH-Unterdrückung für die nächste 5 bis 10 Jahre eine TSH-Wert zwischen 0,1 und 0,5 mU/l haben. Danach solle die TSH-Unterdrückung erneut bezüglich eines Risikos für eine Rezidiv neu bewertet werden. Die Empfehlung hat den Grad 2+, C.

    • Patienten bei denen die RJT zum Erfolg führte: Tg-Wert auch stimuliert <1µg/l; keine TAK, und in der Bildgebung keine Auffälligkeiten.

      Bei diesen Patienten solle der TSH-Wert zwischen 0,3 und 2,0 mU/L für die langzeit Therapie eingestellt werden. Die Empfehlung hat den Grad 1+, A [ein besser Grad ist nur noch 1++]

    • Für Patienten, deren Schilddrüsenkrebsdiagnose schon länger zurückliegt, und die nicht einer dynamische Risikoeinstufung unterzogen wurden, solle der TSH-Wert, die ersten 5-10 Jahre unter 0,1 mU/L unterdrückt werden, und später gelockert werden entsprechend der Bildgebung oder biochemischen Einschätzung [Tg und TAK].
      Die Empfehlung hat den Grad 4, D (=Expertenmeinung und geringe Evidenz), sie wird jedoch als Wichtige Empfehlung hervorgehoben.
  • vi – Die Dosis solle um 25 µg L-T4 angepasst werden, jedoch nicht in kürzeren Intervallen als 6-8 Wochen (Ausnahme Schwangerschaft) bis der TSH-Wert im gewünschten Bereich ist (4D).
      [Anmerkung Harald: kleinere Dosisänderungen 12,5µg sind sicherlich nach dieser Leitlinie auch möglich. Es dürfte hier bei dieser Empfehlung vor allem darum gehen, dass die Dosis nicht zu schnell gesteigert wird. Dies ist nur eine Vermutung von mir. Im Text zu dieser Empfehlung steht hierzu nichts.]
  • vii – In der Nachsorge solle alle paar Jahre erneut überprüft werden, ob die TSH-Unterdrückung mit der neuen angepassten Risikoeinteilung übereinstimmt (4D)
  • viii – Zu jeder Zeit solle jedoch der mögliche Nutzen der TSH-unterdrückung gegenüber einem möglichen Schaden für Herz und Knochen abgewogen werden. Siese Empfehlung hat den Grad 2++, B (= hohe qualitative Übersichtsarbeiten von Kohortenstudien)
  • ix – In speziellen Risikogruppen wie Frauen nach der Menopause, solle das 10 Jahres Risiko für osteoporose Knochenbrüche dies nach dem Fracture Risk Assesment Tool (FRAX) (Tabelle 11.1) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beurteilt werden.
    Die Empfehlung hat den Grad 4, D (=Expertenmeinung und geringe Evidenz), sie wird jedoch als Wichtige Empfehlung hervorgehoben.

[Anmerkung Harald: Hier wird in der Leitlinie auf eine Tabelle zur Berechnung des Risikos für Knochenbrüche verwiesen.
Mit dem Thema Osteoporose kenne ich mich nicht so gut aus, so dass ich bei der Übersetzung unsicher bin. Die Tabelle ist daher im nicht-öffentlichen Bereich: Tabelle: Berechnung des Knochenbruchsrisikos bei TSH <0.05[/customlink].]

      Anmerkung Harald: es gibt eine neue (Blum 2015)

  • x – Bei Patienten, die auf Grund des geringen Rezidivrisikos nur eine Teiloperation der Schilddrüse hatten (Tumor <1 cm, Verweis auf Tabelle 2.2. im Kapitel 7) brauchen keine TSH-Unterdrückung.Die Schilddrüsenhormonsubstitution solle einmal jährlich durch den Hausarzt kontrolliert werden, um eine Schilddrüsenunterfunktion zu vermeiden. (4,D)
  • xi – Low-risk Patienten (Verweis auf Tabelle 2.2. in Kapitel 7), die nur eine Teiloperation der Schilddrüse hatten, deren Tumor jedoch größer 1 cm und kleiner 4 cm war dürften ein leicht höheres Risiko für ein Rezidiv haben, als Patienten mit einer totalen Schilddrüsenentfernung. Ein solches Rezidiv wird in der Regel innerhalb der nächsten 3 bis 5 Jahre entdeckt und meist nach 8 bis 10 Jahren. Die rechtzeitige Erkennung solcher Rezidive ist wichtig, um auch für diese Patienten, das selbe Risiko zu haben, an diesem Krebs zu sterben wie Patienten, die zugleich eine totale Entfernung der Schilddrüse hatten.
    Diese low-risk Patienten mit Tumoren >1 cm und <4 cm behandelt mit einer Teiloperation der Schilddrüse brauchen keine TSH-Unterdrückung, jedoch eine personalisierte Entscheidungsfindung (=Personalised Decision Making; Verweis auf Kapitel 2.3.; Tabelle 2.4) über Häufigkeit und Dauer der Schilddrüsenkrebsnachsorge (4,D).
  • xii – Die TSH-Unterdückung solle durch ein Mitglied des multi-displinären Behandungsteam erfolgen, vorzugsweise durch den Endokrinologen, obgleich auch anderen Konstellationen bei low-risk Patienten möglich sind (Die Definition von low-risk findet isch in Kapitel 2.3. und die Nachsorge von low-risk Patienten in Kapitel 13) ($,D)
  • xiii – Der Hausarzt sollte über die Notwendigkeit der TSH-Unterdrückung und des THS-Zielwertes unterichtet werde, ebenso wie über die Notwendigkeit fT4 und TSH-Werte im Blut zu kontrollieren.
      Anmerkung/Kommentar Harald: Fragen der Lebensqualität, die durch die fehlende Schilddrüsen und/oder TSH-Unterdrückung verursacht sein können, kommen mir hier in diesem Abschnitt der Leitlinie zu kurz. Bei Problemen kann es auch sinnvoll sein den fT3-Wert zu bestimmen, siehe Europäische Leitlinie zur L-T4 und L-T3-Substitution (2012).
      Wenn keine Probleme vorliegen, ist es sicherlich nicht notwendig auch den fT3-Wert mitzubestimmen; dies ist dann nur eine Verschwendung von Geldern und Ressourcen.

    Übergeordnete Forums-Beiträge sind:

    Abschließender Kommentar:
    Die britische Leitlinie geht sehr differenziert auf den Nutzen und die Risiken der TSH-Unterdrückung (insbesondere das Risiko für Knochenbrüche) ein. Allerdings spielen auch in dieser Leitlinie wie in den anderen Leitlinien zum Schilddrüsenkrebs Fragen der Lebensqualität im Zusammenhang mit der Schilddrüsenhormonsubstitution keine Rolle.

    Eine im Jahr 2015 erschienenen Auswertung des National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study (NTCTCS) – Registers in den USA zeigt gar, dass eine aggressive TSH-Unterdrückung keine Vorteile bringt; siehe: Studie: aggressive TSH-Unterdrückung nicht notwendig.

    Viele Grüße
    Harald


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