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ATA-Leitlinie (2015): Empirische Radioiodtherapie [C31]

ATA-Leitlinie (2015): Empirische Radioiodtherapie [C31]

| Beitrags-ID: 255637

Hallo,

die neuen ATA-Leitlinie zum differenzierten Schilddrüsenkrebs (DTC)(2015) (Übersicht) macht Ausführungen zur empirischen Radiojodtherapie im
Kapitel [C31]

[C31] When should empiric RAI therapy be considered for Tg-positive, RAI diagnostic scan–negative patients?

Wann sollte eine empirische Radioiodtherapie (RIT) bei Patienten in Betracht gezogen werden, die Tg positiv sind und ein negatives Ganzkörperszinti nach einer Radioioddiagnostik (RID) haben?

    [Mit dem Begriff „empririsch“ werden in der ATA-Leitlinie Radioiodtherapien beschrieben, mit denen man gute Erfahrungen gemacht hat, es jedoch keine gute Studienlage gibt, die den Nutzen dieser Therapien nachgewiesen haben.]

    In der ATA-Leitlinie werden unterschiedliche Formen/Anwendungen der Radioiodtherapien (RIT) beschrieben:

  • ablative RIT (zur Entfernung des Restgewebes; die erste RIT) [B32],[B36]…
  • adjuvante RIT (zusätzliche Therapie, um in der Zukunft ein mögliches Rezidiv zu verhindern) [B36]
  • therapeutische RIT (Therapie von Tumorgewebe) [C24]
  • empirische RIT (ab einem bestimmten Tg-Wert) [C31] mit dem Ziel
    • Tumor zu lokalisieren (diagnostische RIT)
      und/oder
    • Tumor zu therapieren

Die Links zu den unterschiedlichen RIT findet man über FAQ: ATA-Leitlinie differenzierter Schilddrüsenkrebs 2016: Übersicht, Übersetzungen & Kommentare

Nicht autorisierte Übersetzung für uns Patienten. Übersetzungen ohne Gewähr!!

Empfehlung 80 (Recommendation = R80)

Wenn in der Bildgebung keine Metastasen auffindbar sind, können Patienten auch ohne empirische RIT und nur mit einer TSH-Unterdrückung behandelt werden, wenn

Ziel ist es die Therapie (Strahlendosis) lieber aufzusparen, bis der Tg-Wert weiter steigt oder bis die Krankheit in der Bildgebung sichtbar ist.

Dies ist eine schwache Empfehlung und beruht auf schwacher Evidenz (schlechte Studienlage)

R81
Eine empirische (Aktivität 100-200 mCi) oder eine RIT mit Dosimetrie kann empfohlen werden bei Patienten mit deutlich erhöhtem Tg-Wert (siehe R80), schnell steigendem Tg-Wert, oder ansteigenden TAK-Werten bei denen die Bildgebung [siehe C9] keinen Metastasen zeigte, die direkt behandelt werden können.

Das Risiko von hohen kumulativen Aktivitäten durch die RIT muss gegenüber dem unsicheren Langzeitnutzen abgewogen werden.

Wenn eine empirische RIT gegeben wird und das Ganzkörperszinti ist negativ, so müsse der Krebs als radioiodrefraktär betrachtet werden, und keine weiteren RIT durchgeführt werden.

Die ist eine schwache Empfehlung beruhend auf geringer Evidenz (Schlechte Studienlage)

R82

Wenn fortbestehende, nicht chirurgisch entfernbare Metastasen nach einer empirischen RIT gefunden werden, und es eine objektive Evidenz gibt, dass durch die RIT der Tumor verkleinert wurde, können weitere RIT wiederholt werden, bis der Tumor verschwindet oder nicht mehr auf die RIT reagiert.

Die Risiken wiederholter RITs müssen jedoch gegenüber dem unsicheren Langzeitnutzen abgewogen werden.

Dies ist eine schwache Empfehlung und beruht auf schwacher Evidenz (schlechte Studienlage)

Ausführungen/Erklärungen für diese Empfehlungen durch die ATA-Autoren:
In den Ausführungen zu diesen Empfehlungen geht es um die Frage, warum vor einer empirischen RIT zunächst eine FDG-PET gemacht werden sollte.
Metastasen die im FDG-PET zu sehen sind, nehmen im allgemeinen kein Jod auf, und die RIT hat schlechte Erfolgsaussichten bei diesen Patienten.

Der Tg-Wert, ab wann eine empirishe RIT gemacht werden soll (Cutoff), ist nicht eindeutig.

Die meisten Studien gehen von einem Tg-Wert nach Schilddrüsenhormonentzug von >10 ng/ml aus.
Ein solcher Wert korrespondiert mit einem Tg-Wert >5 ng/ml nach einer Stimulation mit rhTSH.

Patienten mit einem Tg-Wert von 5 ng/ml oder höher (unter TSH-Unterdrückung oder Stimulation)[nach einer ablativen RIT] zeigen keinen Abfall des Tg ohne Therapie [Es gibt eine nicht kleine Gruppe von Patienten, deren Tg-Wert stabil bleibt oder fällt auch ohne Therapie; siehe https://www.sd-krebs.de/phpBB2/ftopic25834.html ], und sie haben eine höhere Rate eines sichtbaren, strukturellen Rezidivs, als Patienten mit einem niedrigeren Tg-Wert.

Zu dem sei ein ansteigender Tg-Wert ein Zeichen dafür, dass der Schilddrüsenkrebs auch klinisch sichtbar wird, insbesondere wenn der Tg-Wert sehr schnell steigt.

Wenn das Ganzkörperszinti nach einer diagnostische Radiodbehandlung (RID) negativ ist und auch andere Bildgebung keine sichtbaren, strukturellen Metastasen zeigen, die direkt behandelt werden können (Operation, Thermoablation, Bestrahlung, Alkoholablation in den Abschnitten C7 und C38), dann können empirische RIT oder eine mit dosimetri RIT in Betracht gezogen werden aus zwei Gründen:

  1. um die Metastasen zu lokalisieren

    und/oder

  2. als Therapie für lokal nicht zu therapierende Metastasen

Durch diesen Ansatz können man den Ort der fortbestehenden Krankheit in ca. 50% der Patienten identifizieren (die berichtete Spanne sei allerdings sehr breit).

Aus therapeutischer Perspektive zeigt über die Hälfte der Patienten, ein Abfall des Tg-Wertes, obgleich das Ganzkörperszinti nach dieser empirischen RIT auch negativ war. Es gebe jedoch keine Evidenz, dass dieser Abfall des Tg-Wertes einen Einfluss auf das Überleben der Patienten hat.

    [Anmerkung Harald: Da im empfohlenen Behandlungsablauf zuvor bereits eine FDG-PET gemacht wurde, auf der nichts zu sehen war, dürften diese Patienten wohl nicht als radioiodrefraktär zu betrachten sein, wie die Empfehlung R81 (s.o.) vorschlägt. Eine Ausführung zu dieser Problematik fehlt.]

Ferner gibt es sehr viele Daten, dass Tg-Werte auch sinken, ohne dass ein bestimmte Therapie gemacht wurde, bei einem bedeutenden Teil von Patienten mit einem Tg-Wert <10 ng/ml
[Es wird auf 13 Studien verwiesen].

Die überzeugendste Evidenz des Nutzen einer empirischen RIT komme von der Therapie von Lungenmetastasen, die nicht operabel oder für eine Strahlentherapie von außen zugänglich seien.

Viele Grüße
Harald


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Antwort auf: ATA-Leitlinie (2015): Empirische Radioiodtherapie [C31]

| Beitrags-ID: 369680

Hallo,

diese Ausführungen, für die ich herzlich danke sowie die anderen über die Rolle der RJT
ATA-Leitlinie (2015): Die Rolle der Radiojodiagnostik.
zeigen mir deutlich, wie wenig die RJT und ihre Anwendung in verschiedenen Situationen durch Studien mit guter Evidenz abgesichert ist, und dass es sehr wahrscheinlich sehr viele unterschiedliche Meinungen zur Rolle der RJT und ihrer Anwendung (wann, wie oft, in welchen Fällen) unter den Ärzten geben wird.

Dies wird sich vermutlich auch in den uterschiedlichen Empfehlungen (die oft genug eher Anordnungen sind) der Ärzte wiederspiegeln, die den Patienten mitgeteilt werden, und mit denen diese dann hier mit entsprechenden Fragen aufschlagen.

Wir sollten uns überlegen, wie wir mit diesen Fragen umgehen. Die Ausführungen und Erklärungen von Dir, Harald, gefallen mir ausgesprochen gut, und ich verstehe sie und kann sie nachvollziehen. Ich habe aber Zweifel, dass ein Verweis auf diese Threads bei Anfragen allen und insbesondere „frischen“ Patienten wirklich weiterhelfen wird und ob sie sie im Einzelnen verstehen werden. Natürlich kann man das bei einer Antwort vereinfachen und in jedem speziellen Fall auf ein oder zwei Empfehlungen reduzieren, die dann aber ggf. zu dem im Widerspruch stehen, was den Patienten von ihren Ärzten mitgeteilt wurde. Nicht jeder ist dann in der Lage seinem Arzt auf Augenhöhe zu begegnen und das korrekt rüberzubringen.

Meine Frage also, wie wollen wir damit umgehen, wenn konkrete Empfehlungen von Ärzten in deutlichem Widerspruch zu den Empfehlungen der neuen Leitlinien stehen?

Viele Grüße
Karl

Ich muß mit der Gewohnheit brechen, ehe sie mich gebrochen hat.
G.C.Lichtenberg

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Antwort auf: ATA-Leitlinie (2015): Empirische Radioiodtherapie [C31]

| Beitrags-ID: 369681

Hallo Karl,

ich denke gerade bei diesen „schwachen Empfehlungen“, die auf einer schlechten Studienlage beruhen wird man nie allein nur auf diesen Beitrag verweisen können.

Dieser Beitrag und die anderen können lediglich eine Hilfe sein, um die Antworten auf Fragen zu unterstützen.

Wobei auch zu bedenken ist, dass die Patienten ja vor allem dann zu uns kommen, wenn die x-te Radioioddiagnostik und x-te Radioiodtherapie bereits gemacht wurde, und die Patienten selbst beginnen, am Nutzen zu zweifeln.

Hier kann man die Patienten unterstützen, mit dem Arzt ein offeneres Gespräch über Risisken und Nutzen von Therapien und Beobachten führen.

Und wir können ihnen helfen, welche genauen Fragen sie Ihrem Arzt jeweils stellen können.

Und immer natürlich mit dem Verweis auf unser Merkblatt: Arzt-Patienten-Gespräch.

Versuche, diese Problematik auch auf unserer ModeratorInnen-Schulung am Wochenende in Kassel mitanzugehen.

Wg Fehlender Evidenz: Hier denke ich muss das Bestreben unseres Bundesverbandes sein, dass alle Patienten die mehr als eine ablativer RIT brauchen, in das Bundesweite Register für seltene Tumore der Schilddrüse aufgenommen werden.

Wird aber noch ein langer und mühsamer Prozess sein.

Viele Grüße
Harald

Anonym
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