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FAQ-Hilfe: Was sagen die Leitlinien zur PET bzw. PET/CT?

FAQ-Hilfe: Was sagen die Leitlinien zur PET bzw. PET/CT?

| Beitrags-ID: 243386

FAQ-Hilfe: Was sagen die Leitlinien zur PET bzw. PET/CT?
Update 15.07.2020 (Erste Version: Juli 2008)

Für wen ist dieser Beitrag von Interesse?

18-FDG-PET
= Positronen-Emissions-Tomographie mit Fluordesoxyglukose (= radioaktiv markierter Zucker).
Die FDG-PET zeigt stoffwechselaktive Zellen im Körper an, dies können Entzündungen, Krebszellen, Muskeln (daher muss man ruhig bei einer PET/CT liegen), braunes Fettgewebe sowie Gehirnzellen sein.

Eine grobe Beschreibung wie eine PET funktioniert findet man hier:
FAQ: Tumor- u. Metastasenerkennung durch PET.

Zur Kostenerstattung der PET siehe: PET beim Schilddrüsenkarzinom über ASV nun möglich

Inhalt:

Übersicht zu den Leitlinien

Bevor neue Studienergebnisse in Leitlinien aufgenommen werden, vergeht naturgemäß auch ein gewisser Zeitraum.
Leitlinie sind jedoch in der Aufnahme neuer Erkenntnisse und Therapien schneller, wie die neuen Methoden zur systematischen und transparenten Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien unter medizinischen, ökonomischen, juristischen, sozialen und ethischen Aspekten (siehe HTA-Bericht zur PET) oder vor allem schneller wie Zulassungsverfahren zur Kostenerstattung. Seit dem 29.7.2016 wird die PET auch über die Ambulante Spezialärztliche Versorgung (ASV) erstattet (siehe PET beim Schilddrüsenkarzinom über ASV nun möglich.)

Die amerikanischen ATA-Leitlinien für das differenzierte Schilddrüsenkarzinom sind nach evidenzbasierten Kriterien (= Transparenz in der Entscheidungsfindung, Verweis auf Studien) erstellt:

Die aktuellsten ATA-Leitlinien für das differenzierte, medulläre und anaplastische Schilddrüsenkarzinom sind hier aufgelistet:
American Thyroid Association (ATA).

Am aktuellsten Leitlinie ist die ATA-Leitlinie differenzierter Schilddrüsenkrebs 2015 (Übersicht), Vorgängerversionen stammen aus dem Jahr 2009 und 2006.

Dieser Beitrag beinhalte früher auch Ausführungen der europäischen ETA-Leitlinien 2006 sowie Text für eine deutsche Leitlinie (2007), die jedoch nie zu Ende geführt wurde.
Da die Texte aus dem Jahr 2007 zur Überarbeitung der deutschen Leitlinie, auch das medulläre und anaplastische Schilddrüsenkarzinom einschließen, sind diese ganz unten noch aufgeführt: Texte zur Überarbeitung der deutschen Leitlinie.

Dieser Forums-Beitrag beschäftigt sich jedoch vor allem, um die Frage wann die PET beim differenzierten Schilddrüsenkrebs eingesetzt werden soll, entsprechend den Empfehlungen in der ATA-Leitlinie aus dem Jahr 2015

Inhalt-Übersicht


Zufallsbefund durch PET (aus anderen Gründen durchgeführt)

Die PET hat ein breites Einsatzgebiet auch bei anderen Krankheiten. Wird bei einer solchen PET eine Speicherung in der Schilddrüse gefunden, so macht die ATA-Leitlinie zwei Empfehlungen:

  • Wird einen FDG-PET Anreicherung gefunden, die auch einem per Ultraschall gefunden Knoten in der Schilddrüse entspricht, wird eine Feinnadelpunktion für Knoten >= 1 cm empfohlen, da ein erhöhtes Risiko für Schilddrüsenkrebs vorhanden ist. Nach einern neueren Studie sind ca. 35% der PET-positvien Knoten in der Schilddrüsen ein Karzinom (Soelberg 2012). Knoten unter 1 cm größe, sollen wie andere Knoten weiter beobachtet werden.
    (Starke Empfehlung, Moderate Qualität der Studienlage)
  • Ein diffuse Anreicherung von FDG-PET in Zusammenhang mit sonographischer und klinischer Evidenz einer lympphatischen Schildrüsenentzündung brauch es keine weitere Bildgebung oder Feinnadelpunktion.
    (Starke Empfehlung, Moderate Qualität der Studienlage)

RECOMMENDATION 5
(A) Focal [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG-PET) uptake within a sonographically
confirmed thyroid nodule conveys an increased risk of thyroid cancer, and FNA is recommended for those nodules >=1 cm.
(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
B) Diffuse 18FDG-PET uptake, in conjunction with sonographic and clinical evidence of chronic lymphocytic thyroiditis, does not require further imaging or FNA.
(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)

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Primärstaging
ATA (2015; und ETA-Leitlinien 2006) empfehlen die PET beim Schilddrüsenkarzinom zum Primärstaging (also vor einer Operation) nur in Ausnahmefällen. Die Studienlage ist nach ATA 2015 nur moderat und es ist eine schwache Empfehlung:

RECOMMENDATION 18
18FDG-PET imaging is not routinely recommended for the evaluation of thyroid nodules with indeterminate cytology.
(Weak recommendation, Moderate-quality evidence)

Das Problem ist, dass zwar mit einer hohen Sensitivität auch die wirklich bösartigen Tumore gefunden werden, allerdings ist die so genannte Spezifität sehr gering. Das bedeutet es wird auch sehr viel in der PET gefunden, welches gar kein Tumor ist, sondern nur harmlose Entzündungen. Ein routinemäßiger Einsatz der PET (als auch der CT und MRT) wird daher abgelehnt. In einer Metaanalyse (Wang 2013) bei der in 26% der Fälle ein Schilddrüsenkarzinom vorlag (=Prävalenz) brachte es die PET nur auf einen positiven Prädiktivenwert von 41%. Der negative Prädikitvewert war mit 97% recht gut, allerdings sei dieser Wert laut ATA dem Genexpressionstest Klassifikator vergleichbar (Gene Expression Classifier = 167 GEC, mRNA Expression von 167 Genen = Handelsname: Affirma; siehe Empfehlung 13 in der ATA-Leitlinie 2015).
[Anmerkung Harald: Der GEC hat den Vorteil, dass es keine Strahlenbelastung für den Patienten ist. Die MIBI-Szinitgraphie kommt ebenfalls auf ähnliche negative Prädikzivevorhersagewerte; dazu sowie den statistischen Werten siehe unsere Broschüre: Knoten der Schilddrüse und ihre Behandlung.]

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Bildgebung vor einer Operation bei Verdacht auf ein fortgeschrittenes Schilddrüsenkarzinom

Die ATA macht auch Empfehlungen zur Frage, ob präoperativ eine erweiterte Bildgebung von MRT/CT/PET sinnvoll ist, wenn es eine Verdacht auf einen fortgeschrittenen Schilddrüsenkrebs gibt. Während bei einem klinischen Verdacht MRT und CT sehr empfohlen wird, wird ein routinemäßiger Einsatz der PET abgelehnt.

RECOMMENDATION 33

  • (A) Preoperative use of cross-sectional imaging studies (CT, MRI) with intravenous (IV) contrast is recommended as an adjunct to US for patients with clinical suspicion for advanced disease, including invasive primary tumor, or clinically apparent multiple or bulky lymph node involvement.
    (Strong recommendation, Low-quality evidence)
  • (B) Routine preoperative 18FDG-PET scanning is not recommended.
    (Strong recommendation, Low-quality evidence)

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gering-differenziertes Schilddrüsenkarzinom – Primärbehandlung und weitere Behandlungen
Beim gering-differenzierten Schilddrüsenkarzinom sieht die ATA-Leitlinie 2015 bereits in der Primärbehandlung eine Rolle sowie zur Prognose und in Folge zur Identifizierung von Metastasen, um sie einer lokalen Behandlung zuzuführen [siehe auch Was kann man tun, wenn die Radioiodtherapie versagt?], als auch zu Beobachtung der Wirkung von systemischen Therapien [siehe auch: FAQ: Was sind Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI)?]
Die Empfehlung basiert allerdings immer noch auf Studien mit geringer Qualität und ist daher auch eine schwache Empfehlung.

RECOMMENDATION 68
(B)
18FDG-PET scanning may also be considered as (i) a part of initial staging in poorly differentiated thyroid cancers and invasive Hürthle cell carcinomas, especially those with other evidence of disease on imaging or because of elevated serum Tg levels, (ii) a prognostic tool in patients with metastatic disease to identify lesions and patients at highest risk for rapid disease progression and disease-specific mortality, and (iii) an evaluation of posttreatment response following systemic or local therapy of metastatic or locally invasive disease.
(Weak recommendation, Low-quality evidence)

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TG-Positiv, jedoch nichts sichtbar in der Ganzkörperszintigraphie nach RJT
Ausführlich ging die überarbeiteten ATA-Leitlinie 2009 in einer Erörterung [C26] auf die PET ein, wenn ein nachweisbarer TG-Wert vorhanden ist, in der Ganzkörperszintigraphie nach RJT jedoch nichts zu sehen ist.

In der ATA-Leitlinie 2015 ist dies nun Kapitel [C12]. Wie bereits im Jahr 2009 finden sich in der Empfehlung keine Angaben, ob es beim Tg-Wert um einen TSH-stimulierten oder -unterdrückten TG-Wert handelt.
Es wir lediglich empfohlen bei high-risk Patienten mit einem negativen Szintigramm nach einer Radioiodbehandlung und einen „im allgemeinen“ Tg-Wert von >10 ng/mL eine PET zu machen. Dies ist eine starke Empfehlung, die Studienlage wird als von mittlerer Qualität beurteilt.

RECOMMENDATION 68
(A)
18FDG-PET scanning should be considered in high-risk DTC patients with elevated serum Tg (generally >10 ng/mL) with negative RAI imaging
(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)

Ausführlich siehe dazu: ATA-Leitlinie (2015): FDG-PET in der Nachsorge [C12].

In der NCCN-Guideline: Thyroid Carcinom Version 1.2019 wird bei einem jod-negativen Scan und einem stimulierten Tg >2–5 ng/mL eine erweiterte Bildgebung empfohlen, die auch die PET/CT anführt (PAP-7)

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Höhere Sensitivität der PET mit TSH-Stimulation (Nutzen?)

Eine Problematisierung einer TSH-Stimulation zur Druchführung der PET [mit entsprechenden Wachstumsanreize an die Tumore], ohne dass dafür eine Behandlung mit einem entsprechenden Evindenznivau vorhanden ist, wird in der ATA-Leitlinie thematisiert:
So wir mit Verweis auf die Stuide von Leboulleux (2009) an 63 Patienten, der mit rhTSH-stimulierten PET eine höhere Sensitivität bescheinigt, um Tumore zu finden. Der Nutzen für den Patienten wird jedoch in Frage gestellt, da hierfür keine Evidenz vorliege.
Eine PET diene vor allem dazu, zu entscheiden ob eine erneute Radioiodtherapie gemacht werden solle oder ob diese kleine Tumore, die in der PET zu sehen sind, chirurgisch entfernt werden sollen.
Da die PET eine hohe Rate von falsch positiven Befunden (0-39%) liefere, sei es notwendig die Tumore mit Hilfe einer Feinndalebiopsie (Fine Needle Aspiration biopsy =FNAB) und der Besitimmung des Tg im entommenen Gewebe zu untersuchen, wenn eine Operation geplant wird.

The sensitivity of FDG-PET scanning may be slightly increased with TSH stimulation. A multicentric prospective study on 63 patients showed an increase in the number of lesions…
To date, there is no evidence that TSH stimulation improves the prognostic value of 18FDG-PET imaging.

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Texte zur Überarbeitung der deutschen Leitlinie

In Deutschland wurden die „interdisziplinären Leitlinien“ der AWMF im Jahr 2006 nur leicht überarbeitetet, eine größere Überarbeitung soll nach amerikanischem Vorbild erfolgen.

In den alten deutschen „interdisziplinären Leitlinien“ findet sich daher auch nur eine kurze Empfehlung zur FDG-PET bei einem TG-Wert > 10 ng/ml.unter TSH-Stimualtion, wenn die Ganzkörperszintigraphie nichts anzeigt.

2007 gab es den Verusch die deutschen Leitlinien zu überarbeiten. Dieser Versuch wurde nicht zu Ende geführt.
(siehe Patienten-Fragen an die Leitlinien-Konferenz)
Ein erneuter Anlauf soll es 2016/2017 geben.

Für diese Überarbeitung haben die Drs. M. Weckesser (Münster) und St. Müller (Essen) umfangreiche Literatur-Recherchen zur PET-Diagnostik gemacht (über 3.000 Treffer beim PTC; 323 Treffer beim MTC; Zeitraum 1999 bis Frühjahr 2007)

1.2.0 Anmerkung
Literaturdaten zur Diagnostik bei papillären Schilddrüsenkarzinomen beruhen überwiegend auf retrospektiven Studien an selektierten Kollektiven. Outcome-basierte Studien, die unter Berücksichtigung ökonomischer Aspekte den Effekt einzelner diagnostischer Maßnahmen auf das Überleben von Patienten untersuchen und die gleichzeitig unterschiedliche Verfahren miteinander vergleichen, liegen nicht vor. Aufgrund unterschiedlicher resultierender Therapien sind solche Studien kaum zu verwirklichen, so dass auf die vorliegenden Ergebnisse zurückgegriffen wird.
Zusätzlich muss darauf verwiesen werden, dass die zugrunde liegenden Studien in aller Regel Mischkollektive von Schilddrüsenkarzinom-Patienten untersuchen, die neben papillären Tumoren (i.d.R. jeweils größte Gruppe) meist auch follikuläre Karzinome und z.T. anaplastische Karzinome enthalten.

(Weckesser, M. in: Arbeitspapiere Leitlinien Schilddrüsentumore 2007,37)

Zur Frage, ab welchem diskreten TG-Wert eine PET nicht mehr sinnvoll ist, verweisen Weckesser/Müller auf kontroverse Studien (Brand/Mainz 2000; Menzel 2004, Chung 1999), und machen keine Aussage dazu.

Aufgrund der Studienlage empfehlen Weckesser/Müller für das follikuläre, papilläre (und wenig-differenzierte) Schilddrüsenkarzinom die FDG-PET-(CT) zur Erkennung von nicht-jod-speichernden Lymphknoten-Metastasen und in der Rezidivdiagnostik, weil dies ein komplementäres Verfahren zur Jod-Ganzkörper-Szintigraphie ist, und für Prognose-Abschätzung signifikant ist (Verweis auf Robbins et.al. 2006).

Für das anaplasitsche Schilddrüsenkarzinom wird auf Grund der schlechten Studienlage die PET nur auf Basis von Expertenmeinung empfohlen.

Zum medullären Schilddrüsenkarzinom ist die Studienlage gleichfalls schlecht. Allerdings gibt es hier drei neuere Studien zur FDG-PET-CT (de Groot 2004, Behe 2006, Gotthardt 2004). Müller empfiehlt Aufgrund dieser Studien, die FDG-PET-CT anstelle mehrere CT in der Rezidivdiagnostik.
(Müller, St. in: Arbeitspapiere Leitlinien Schilddrüsentumore 2007, 200)

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(Weitere) Quellen/Leitlinien

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