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Schilddrüsenknoten – Diagnostik

Diagnostik des Knoten der Schilddrüse

Es gibt verschiedene Gründe, warum sich in der Schilddrüse Knoten bilden. Eine häufige Ursache kann Jodmangel sein. Nur wenn das Spurenelement Jod in ausreichender Menge vorhanden ist, kann die Schilddrüse ihre Hormone erzeugen.

Bei normal großer Schilddrüse und guter Jodversorgung ist die notwendige Hormonsynthese kein Problem. Bei schlechter Jodversorgung dagegen kommt die Schilddrüse in eine Notsituation: Der Körper fordert die notwendigen Schilddrüsenhormone an, die Schilddrüse leidet jedoch an einem Rohstoffmangel und fängt an zu wachsen. Durch eine solche Vergrößerung des Organs kann es über lange Zeit gelingen, den Jodmangel funktionell auszugleichen. Dies aber führt zu einer Vergrößerung der Schilddrüse, zur Ausbildung einer Struma, umgangssprachlich als Kropf bezeichnet.

Bei Vorliegen einer Struma wird Ihr Arzt zunächst den Halsbereich durch Abtasten untersuchen (Tastuntersuchung = Palpation) und anschließend eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) durchführen. Falls Knoten in der Schilddrüse vorhanden sind, lassen sich damit deren Merkmale und Größe erkennen.

Bild eines Ultraschalls
Sonografie der Schilddrüse

Knoten, die durch ihre Größe und Lage Luft- oder Speiseröhre einengen und dadurch beim Atmen oder Schlucken behindern, können operativ (siehe Kap. 5) oder nuklearmedizinisch mit einer Radiojodtherapie (siehe Kap. 6) behandelt werden.

Schilddrüsenwerte im Blut

Die Bestimmung der Schilddrüsenwerte im Blut (siehe auch Kap.2) liefert weitere Anhaltspunkte für die Diagnostik.

Im Allgemeinen wird zunächst der TSH – Wert bestimmt, und bei einer Abweichung danach die freien Schilddrüsenwerte fT3 und fT4, um die Schilddrüsenstoffwechsellage zu bestimmen.

Findet man Knoten (≥1 cm) in der Schilddrüse und ist der TSH-Wert erniedrigt (Schilddrüsenüberfunktion) oder im Referenzbereich kann die Funktion vorhandener Knoten mit einer Szintigrafie abgeklärt werden (siehe unten).

Blutwerte und Autoimmunerkrankungen:

Bei Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung werden die Antikörper bestimmt:

  • TRAK = Thyreoidea Rezeptor Antikörper. TRAK sind Antikörper, die bei der Autoimmunerkrankung Morbus Basedow gebildet werden. Es gibt zwei verschiedene Typen: die einen wirken wie TSH, die anderen haben die entgegengesetzte Wirkung.
  • TPO-AK = die Thyrodieale Peroxidase Antikörper. Eine Erhöhung der TPO-Antikörper kann auf eine Hashimoto-Thyreoiditis hindeuten. Ein erhöhter TPO-AK Wert kann jedoch auch andere Ursachen haben (Addison-Krankheit, Typ-1-Diabetes mellitus, chronische Hepatites B und C). Zu dem kommt eine leichte Erhöhung auch bei gesunden Menschen vor.

Szintigrafie

Die über aktiven Bereiche werden auch als heiße Knoten bezeichnet. Sie sind behandlungsbedürftig, wenn sie eine Überfunktion der Schilddrüse auslösen, die mit Medikamenten, so genannten Thyreostatika nicht in den Griff zu bekommen ist. Thyreostatika stoppen die Hormonproduktion der Schilddrüse. Heiße Knoten sind fast immer gutartig und brauchen nicht mit der Feinnadelpunktion untersucht werden.

Bei den wenig oder gar nicht aktiven Bereichen spricht man von kalten Knoten.

Auch wenn fast alle Schilddrüsenkarzinome sich als kalte Knoten zeigen, ist die Diagnose eines kalten Knotens für sich allein keine Indikation für eine Schilddrüsenoperation, da es sonst zu viele falsch positive Ergebnisse (=unnötige Operationen) gibt (siehe 1.3. Risiken verstehen).

Technetium – Schilddrüsenszintigrafie:

Untersuchung der Schilddrüse, um Knoten als heiß oder kalt zu identifizieren. Dabei wird schwach radioaktives Technetium in die Vene gespritzt, das von den Schilddrüsenzellen wie Jod aufgenommen wird.
Mittels einer speziellen Kamera lässt sich sodann erkennen, wo sich das Technetium angereichert hat.

Heiße Knoten der Schilddrüse nehmen besonders viel Technetium auf und sind im Szintigramm „merhspeichernd“.

Kalte Knoten nehmen weniger Material auf als normales Schilddrüsengewebe, sie stellen sich minderspeichernd im Vergleich zur Umgebung dar.

Szintigrafie einer gesunden Schilddrüse
Szintigrafie einer gesunden Schilddrüse
Szintigrafie einer Schilddrüse mit einem heißen Knoten
Szintigrafie einer Schilddrüse mit einem heißen Knoten
 Szintigrafie einer Schilddrüse mit einem kalten Knoten
Szintigrafie einer Schilddrüse mit einem kalten Knoten

Knoten und Krebsverdacht

Verdächtig sind schnell wachsende Knoten sowie Knoten, die sich bei der Tastuntersuchung durch den Arzt nicht verschiebbar zeigen.

Verdacht auf Bösartigkeit besteht insbesondere, wenn sich im Ultraschall eine Kombination folgender Merkmale darstellt:

  • echoarm (hypoechogen)
  • Mikroverkalkungen
  • Fehlen eines Randsaums (Halo-Zeichen)
  • unregelmäßige Form
  • verstärkte Durchblutung (Hypervaskularität)
  • Veränderungen benachbarter Lymphknoten
  • elastographisch hartes Gewebe (siehe Elastographie)

Ein Merkmal allein ist nicht ausreichend für einen Krebsverdacht. Es empmfiehlt sich die Anwendung eines TIRADS (Kalkulationssystem);
mehr im Detail: Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS oder TIRADS))

Feinnadelpunktion

Bei einzelnen Knoten, die größer als 1 cm, im Szintigramm „kalt“ erscheinen oder im Ultraschall verdächtig sind, wird zur weiteren Abklärung eine Feinnadelpunktion durchgeführt werden. Dabei wird mit einer dünnen Nadel Gewebe aus dem betroffenen Schilddrüsenbereich entnommen und mikroskopisch untersucht.

Die Ergebnisse der Feinnadelpunktion können dabei recht unterschiedlich ausfallen:

  1. Kann nicht diagnostiziert werden, weil das Material zu wenig oder unbrauchbar (z.B. zystisch) war => Wiederholung der Feinnadelpunktion
  2. Benigne = gutartig => 4. Beobachten und Medikamente
  3. Follikuläre Neoplasie =>diagnostische Operation (Molekular-genetische Tests; siehe unten)
  4. Malignitätsverdächtig =>diagnostische Operation (Molekular-genetische Tests; siehe unten)
  5. Maligne = Krebs => Operation (5. Schilddrüsenoperation)

Selbst wenn man die Feinnadelpunktion nur einsetzt, wenn im Ultraschall wenigstens zwei krebsverdächtige Kriterien vorliegen, so liefern doch ca. 20% der Feinnadelpunktionsergebnisse das Ergebnis follikuläre Neoplasie, welches sowohl ein gutartiges follikuläres Adenom als auch ein follikuläres Schilddrüsenkarzinom oder die follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms sein kann. Bei einer follikulären Neoplasie wird daher heute noch zur Operation geraten, wenn nicht in einer Szintigraphie ein konkordanter autonomer Knoten zur Darstellung kommt. Nach der Operation und der histologischen Aufbereitung durch den Pathologen erweisen sich derzeit ca. 20% dieser follikulären Neoplasien als Schilddrüsenkarzinome. Sofern nicht andere Gründe für eine Operation vorlagen wie zum Beispiel Schluck– und Atembeschwerden, waren die anderen Operationen aus therapeutischer Perspektive unnötig. Es war dann nur eine Operation zur diagnostischen Abklärung.

Diagnostische Schilddrüsenoperation

Bei einer diagnostischen Operation wird meist zunächst nur die Hälfte der Schilddrüse entfernt, die den verdächtigen Knoten bzw. die follikuläre Neoplasie enthält. Je nach Befund des Schnellschnitts bzw. der histologischen Aufbereitung bei einer follikulären Neoplasie wird dann auch die andere Hälfte der Schilddrüse in dieser bzw. einer zweiten Operation entfernt.

Sofern bei der Feinnadelpunktion bösartige Zellen gefunden werden und damit feststeht, dass Schilddrüsenkrebs vorliegt, werden bei der dann notwendigen Operation die ganze Schilddrüse und ggf. auch einige Lymphknoten entfernt, so dass keine zweite Operation mehr erforderlich ist.

Welche Formen des Schilddrüsenkrebs es gibt, wird in diesem Beitrag beschrieben:
Welcher Schilddrüsenkrebs? Welche Therapie?


Autor: Harald | Arbeitsgruppe: Arbeitsgruppe Knoten der Schilddrüse und benigne Schilddrüsenerkrankungen | Letzte Aktualisierung: 25.06.2021 von Harald W-Nummer: 740

Molekular-genetische Diagnostik

Es gibt inzwischen auch erste diagnostische Tests, die nach genetischen Veränderungen (BRAF, HRAS, KRAS, NRAS, RET, PAX8/PPARG) im bei der Feinnadelpunktion entnommenen Material suchen. Die Tests kommen vor allem bei follikulären Neoplasien und verdächtigen Feinnadelpunktionsergebnissen zum Einsatz, um unnötige Operationen zu vermeiden, oder bei positiven Befunden, damit in der Operation dann gleich die ganze Schilddrüse entfernt wird. Auch bei den molekular-genetischen Tests besteht das Problem falsch positiver und falsch negativer Befunde, so dass auch diese Tests nur gezielt angewendet werden sollten (siehe Risiken verstehen).

Tumormarker im Blut?

Die meisten Schilddrüsenkarzinome gehen mit normalen Schilddrüsenwerten einher. Nur für das seltene medulläre Schilddrüsenkarzinom gibt es einen Tumormarker im Blut, das Calcitonin (Siehe Welcher Schilddrüsenkrebs? Welche Therapie?), der bestimmt wird, wenn ein Knoten im Ultraschall verdächtig ist.
In den Leitlinien wird empfohlen, vor jeder Schilddrüsenoperation den Calcitonin-Wert zu bestimmen.

PET-CT

= Positronen-Emissions-Tomographie kombiniert mit einer Computertomographie (CT). Die PET ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, in dem mit Hilfe radioaktiver Substanzen biochemische und physiologische Funktionen sichtbar gemacht werden. Die PET-CT wird in den Leitlinien nicht als regelhafte Diagnostik zur Abklärung von Schilddrüsenknoten empfohlen.

Tc-99m-MIBI-Szintigraphie

Die MIBI-Szintigraphie ist ein weiteres nuklearmedizinisches Verfahren, um Knoten bezüglich eines Krebsverdachts beurteilen zu können bzw. um einen Krebsverdacht auszuschließen. In den nationalen und internationalen Leitlinien bzw. Empfehlungen zur Abklärung des Schilddrüsenknotens gibt es keine Empfehlung für die MIBI-Szintigraphie.
Eine verminderte Anreicherung im Szintigramm lässt mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 97 % vermuten, dass der Knoten gutartig ist (=negativer prädiktiver Wert).

Bei einer vermehrten Anreicherung ist allerdings die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei dem Knoten um ein Karzinom handelt, gering. In Studien werden Zahlen von unter 10% bis 65% genannt.


Autor: Harald | Arbeitsgruppe: Arbeitsgruppe Knoten der Schilddrüse und benigne Schilddrüsenerkrankungen | Letzte Aktualisierung: 25.06.2021 von Harald W-Nummer: 740

Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS oder TIRADS)

Die Anwendung eines TIRADS bei einer Ultraschalluntersuchung eines Knotens in der Schilddrüse kann als ein Qualitätskriterium betrachtet werden, da es besser zwischen gutartigen und krebsverdächtigen Knoten der Schilddrüse unterscheidet als eine grobe Einschätzung durch Expert*innen.

TIRADS ist ein Kalkulationssystem, in dem verschiedene Merkmale eines Knoten in der Schilddrüse (=Thyroid), die im Ultraschall (=Imaging) zu sehen sind, dokumentiert und bezüglich des Krebsrisikos gewichtet werden.
Es gibt verschieden Versionen des Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS), die nach Autor*innen bzw. nach Fachgesellschaften unterschieden werden.
Allen TIRADS ist gemeinsam, dass in der Regel um die 5 Gruppen unterschieden werden und es entsprechend eine Empfehlung gibt, ob der Knoten und ab welcher Größe dieser punktiert werden soll, oder ob eine Feinnadelpunktion unnötig ist, da gutartig bzw. nur ein sehr geringes Krebsrisiko besteht:

Es gibt verschiedene TIRADS, die sich in Puncto Komplexität für die Untersucher*innen, Sensitivität, Spezifität und damit Akkuratheit der diagnostischen Urteile unterscheiden:

Links zu TIRADS:

Bethesda Category / Kategorie

Kategorien zur Einordnung von Feinnadelpunktions (GlossarFNA)-Ergebnissen (direkt in der Klammer dahinter wie häufig die jeweilige Kategorie/Ergebnis auftritt, wenn man eine FNA macht):

  • I (<10%) – (Entnommenes Material nicht ausreichend / unbefriedigend) (Risiko, dass Krebs 5-10%; Empfehlung FNA zu wiederholen)
  • II (60-70%) – gutartig / benigne (Risko, dass doch Krebs 0-3%)
  • III (<7%) –AUS/FLUS – Material lässt sich nicht beurteilen (Risiko, dass Krebs 6-18%; Empfehlung FNA zu wiederholen)
  • IV (keine Angaben) – verdächtig bzgl einer follikulären Neoplasie (FN/SFN; Risiko, dass Krebs 10-40%)
  • V (keine Angaben) – krebsverdächtig (= SUSP; Risiko, dass Krebs 45-60%)
  • VI (3-7%) – bösartig/maligne = Krebs (Risiko, dass tatsächlich Krebs 94-96%)

Molekular-genetische Diagnostik

  • Luc G. T. Morris (2020): Molecular Profiling of Thyroid Nodules—Are These Findings Meaningful, or Merely Measurable?A Review
    in: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online July 30, 2020. doi:10.1001/jamaoto.2020.1851

    Die Test werden in den Amerikanischen und europäischen Leitlinien nicht empfohlen, da Nutzen noch unklar ist, selbst bei „intermediate“ Knoten der Schilddrüse. Es ist zu klären wie die Ergebnisse dieser sehr teuren Tests im Vergleich zu anderen klinischen und radiologischen Merkmalen stehen.


Autor: Harald | Arbeitsgruppe: Arbeitsgruppe Knoten der Schilddrüse und benigne Schilddrüsenerkrankungen | Letzte Aktualisierung: 25.06.2021 von Harald W-Nummer: 740

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