Was kann man tun, wenn die Radioiodtherapie versagt?

Einfach erklärt
mehr im Detail
Erfahrungsbericht

Für wen ist dieser Beitrag von Interesse?

Betroffene mit einem fortgeschrittenen differenzierten Schilddrüsenkrebs, deren Krebszellen kein bzw. nicht mehr Jod speichern und deren Metastasen nicht lokal, z.B. durch eine Operation, behandelbar sind:

wenig differenzierter Schilddrüsenkrebs und radiojod-refraktäres Schilddrüsenkarzinom (RR-DTC) (Forums-Gruppe)

Einfach erklärt:

[Der ursprüngliche Beitrag erschien kürzer und in etwas anderer Form in unserem www.sd-krebs.de – OFFLINE, Nr. 15, Dezember 2015]

Überblick

Auch wenn die Radiojodtherapie (RJT) beim papillären und follikulären Schilddrüsenkrebs versagt und eine Heilung nicht mehr möglich ist, so kann es dennoch sein, dass der Krebs über viele Jahre nur sehr langsam wächst. Zum Teil wird der Schilddrüsenkrebs zu einer jahre- bis jahrzehntelangen chronischen Erkrankung. Therapien sollten daher nicht nur das Leben verlängern, sondern auch möglichst lange die Lebensqualität erhalten. Am fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinom versterben allerdings auch ca. 40-60% der Patienten in einem Zeitraum von 10 Jahren.

Szenarien beim Versagen der Radioiodtherapie (RIT):
• Tumormarker Thyreoglobulin ist erhöht, in der Bildgebung ist jedoch kein Tumor zu finden.
⇒ Supportive Maßnahmen
• Ein Tumor ist in der Bildgebung lokal auffindbar und therapierbar.
⇒ Lokale Therapien
• Tumor ist verteilt im ganzen Körper, wächst aber kaum oder sehr langsam.
⇒ Supportive Maßnahmen
• Tumor ist verteilt im ganz Körper, wächst (an mehreren Orten deutlich) und/oder bereitet Beschwerden.
⇒ Systemische Therapien: Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) / Immuntherapien
• „Mischformen“
Wichtig ist bei allen Fällen der Verlauf.
(siehe auch Definition des radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer (RR-DTC) im OFFLINE, Nr. 14).

Tumorboard

Welches Therapie empfohlen wird soll nach der S3-Leitlinie Schilddrüsenkarzinom (Empfehlung 7.1.) durch ein Tumorboard festgelegt werden.

Supportive Maßnahmen

Um die geeigneten Maßnahmen zur Verlängerung des Lebens und zum Erhalt der Lebensqualität auszuwählen, muss vor allem der Verlauf der Erkrankung mit Hilfe der Tumormarker (Thyreoglobulin = Tg und Thyreoglublin-Antikörper = TAK) sowie der Bildgebung beurteilt werden (Ultraschall, FDG-PET/CT, MRT).

Die Positronen-Emissions-Tomogra-phie (PET) mit Fluordesoxyglukose (= FDG = radioaktiv markierter Zucker) in Kombination mit einer Computertomographie bietet den Vorteil, sowohl Metastasen über das CT lokalisieren – als auch über den erhöhten Zuckerstoffwechsel, in der PET, eine Prognose erstellen zu können, wie schnell der Tumor wächst.
(siehe FAQ-Hilfe: Was sagen die Leitlinien zur PET bzw. PET/CT?)

Während der Nutzen einer dauerhaften TSH-Unterdrückung, bei PatientInnen mit geringerem Risiko für ein Rezidiv durch die neue amerikanische Leitlinie (siehe S. 2 u. Thema: FAQ: TSH-Unterdrückung nach Schilddrüsenkrebs – eine Risikoabwägung ) in Frage gestellt wird, und nicht in einem Verhältnis zu den Risiken einer Schilddrüsenüberfunktion steht, wird die TSH-Unterdrückung (< 0,1mU/L) bei Patienten, bei denen die RIT versagt hat, weiterhin sehr empfohlen.

Supportive Maßnahmen/Therapien
= unterstützende Maßnahmen/Therapien. Diese Therapien können eine Krankheit selbst nicht heilen, sie können jedoch im Heilungsprozess unterstützend wirken. Sie sollen vor allem helfen die Lebensqualität des Patienten zu verbessern, dies kann erfolgen z. B. durch:
• psycho-onkologische Betreuung
• Komplementäre Therapien wie sie u. a. in Rehabilitationskliniken angeboten werden (z. B. Bewegungs-, Kunsttherapie, …)
• Schmerztherapie
• Bisphosphonate bei Knochenmetastasen

Lokale Therapien

Sind die Tumoren in der Bildgebung lokal auffind- und therapierbar, so ist die Wahl der Therapie abhängig davon, wo sich diese und eventuell auch andere Tumoren befinden, die eventuell größere Probleme bereiten. Die Operation ist meist die erste Wahl bei Tumoren im Hals und in der Lunge. Die Operation sollte in einer Klinik mit Expertise durchgeführt sowie Nutzen und Risiken der Operation abgewogen werden.

Die Studienlage zur Strahlentherapie (Gruppe) von außen (perkutan = durch die Haut hindurch) ist beim fortgeschrittenen Schilddrüsenkrebs sehr gering. Es gibt jedoch kleinere Studien, die zeigen konnten, dass die Strahlentherapie bei einem lokalen Rezidiv im Hals als auch von Knochenmetastasen für die Patienten von Nutzen ist. Studien zur Embolisation (künstlicher Verschluss von Blutgefäßen durch z. B. Verabreichung von kleinen Kunststoffkügelchen) bei (großen) Knochenmetastasen konnten nur eine Verbesserung bei den Beschwerden zeigen, jedoch keinen Vorteil bei der Verlängerung des Lebens.

Anstelle einer Operation besteht bei im Ultraschall sichtbaren Lymphknotenmetastasen auch die Möglichkeit, in die Metastasen Alkohol zu injizieren (= Ethanolinstillation). Eine kleine dänische Studie (Heiljo 2011) konnte zeigen, dass von 38 PatientInnen mit einem nachweisbaren Tg-Wert danach 20 keinen nachweisbaren Tg-Wert mehr hatten. Eine weitere Möglichkeit besteht in Einbringung radioaktiven I-125-Seeds (Körnchen) in ein lokales nicht vollständig chirurgisch entferntes Rezidiv (z. B. bei Metastasen nahe der Luftröhre). Hier konnten die Augsburger Nuklearmediziner um Dr. Dorn (2005) zeigen, dass von 34 PatientInnen 20 dauerhaft geheilt waren, und 4 PatientInnen erst nach ca. 4,5 Jahren erneut ein Rezidiv bekamen. Insgesamt ist die Datenlage für die beiden o.g. Therapieansätze sehr dünn, so dass sie nur in besonderen Fällen angewendet werden sollten.

Neoadjuvante Therapieansätze bei inoperablen Tumoren

Bei einer neoadjuvante Therapie wird vor einer Operation eine andere Therapie eingesetzt, um den Tumor zu verkleinern, um ihn so besser operieren zu können. Beim Schilddrüsenkrebs wird diese mit TKI und auch Immuntherapien versucht. Zu neoadjuvanten Therapien mit Tyrosinkinase-Inhibitoren gibt es bislang nur Fallberichte. Lediglich beim anaplastischen Schilddrüsenkarzinom mit BRAF-Mutation gibt es Kohortenstudien, siehe: Forenthema: Eine aufkeimende Hoffnung beim anaplastischen Schilddrüsenkrebs mit BRAF-Mutation (2023).
Beim wenig-differenzierten Schilddrüsenkrebs (PDTC) finden sich Fallberichte von neoadjuvanten Therapien mit Lenvatinib (siehe Reiter mehr)

Systemische Therapien: Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) / Immuntherapien

Ist eine lokale Therapie nicht mehr möglich, so kommen systemische Therapien zum Zuge. Die Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI), Sorafenib und Lenvatinib, sind hier für alle radioiod-refraktäre Schilddrüsenkarzinom zugelassen, ebenso als Zweit-Lininen-Therapie Cabozantinib. Für spezielle Genveränderungen sind seit 2019/2020 auch neue TKIs zugelassen, die nur für diese speziellen Genveränderungen zugelassen sind. Bevor man mit einer TKI-Behandlung beginnt, sollte daher eine Mulekular-genetische Diagnostik gemacht werden und eine interdisziplinäres Tumorboard sollte den Beginn der Behandlung (Indikation) befürworten.

Mutation => besser Gen-Variante (Genvariante)
Der Begriff Mutation ist ein Oberbegriff für die Veränderung der DNA, jedoch wird der Begriff im klinischen Alltag oft fälschlich mit pathogen (=krankheitsauslösend) gleichgesetzt. Es wird daher empfohlen den Begriff Gen-Variante (Genvariante) zu verwenden, und diesen entsprechend zu ergänzen. Neben Mutationen gibt es noch weitere Genveränderungen, z.B. Fusionen, die z.B. Krebs verursachen können.
siehe auch: Wiki: Genetische Veränderungen beim Schilddrüsenkrebs

Zulassungen unabhängig von einer Gen-Veränderung:

Forenthema: Lenvatinib (=Handelsname: Lenvima®) – Übersichtsartikel
Forenthema: Sorafenib (Handelsname: Nexavar®) – Übersichtsartikel
nach Lenvatinib und/oder Sorafenib hat Cabozanitib als Zweitlinientherapie eine Zulassung seit März 2022: Forenthema: Cabozantinib (=Handelsname: Cometriq® bzw. Cabometyx®) – Übersichtsartikel

Bei vorliegen einer RET-Fusion (oder RET-Mutation)

Selpercatinib – in der Europäischen Union (EU) mit einem beschleunigten Zulassungsverfahren seit 2020 unter dem Namen Retsevmo®. Allerding erst in der Zweitlinientherapie nach Sorefenib oder Lenvatinig. In den USA erfolgte unter dem Namen Retevmo ® die Zulassung auf in der Estlinientherapie für die Behandlung des gering-differenzierten, nicht-mehr jod-speichernden Schilddrüsenkrebs mit einer RET-Fusion und für das medulläre mit einer RET-Mutation zugelassen.
⇒ Wiki: Selpercatinib (Retsevmo®, Retevmo™ ) – Übersichtsartikel
Pralsetinib – ist eine weiterer zielgerichteter RET-Inibitor. In der EU jedoch noch keine Zulassung für den Schilddrüsenkrebs.
⇒ Forenthema: Pralsetinib (Handelsname:Gavreto®) – Übersichtsartikel

Bei vorliegen einer NTRK-Fusion

Entrectinib (Handelsname:Rozlytrek®) zugelassen durch die EMA seit 2020 für alle Tumore die eine Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase (NTRK) Gen-Fusion haben, und nicht operabel oder andere bessere Therapieoptionen haben.
Larotrectinib (Handelsname: Vitrakvi®) bei Tumoren mit einer NTRK-Fusion durch die EMA seit 2019 zugelassen.

Bei vorliegen einer BRAF-Mutation

Die Kombination von Dabrafenib mit Trametinib (=Mekinist®) ist zur Therapie des BRAF-positiven anaplastischen Schilddrüsenkarzinom seit 2018 durch die FDA zugelassen; ⇒ Dabrafenib (Handelsname: Tafinlar®) – Übersichtsartikel; bislang keine Zulassung in Europa für das Schilddrüsenkarzinom.
Die Kombination von Dabrafenib mit Trametinib (=Mekinist®) wird auch in Studien zur Redifferenzierung eingesetzt.
Eine internationale Phase-3-Studie läuft zu Dabrafenib mit Trametinib , jeweils mit Placebo kontrollier: NCT04940052 (Das einzige europäische Land ist allerdings die Türkei)
Laut der ATA-Leitlinie 2025 wirken die BRAF-Inhibitoren Dabrafenib und Vemurafenib nur bei Vorliegen deiner BRAF-Mutation der Klasse 1, vorwiegend BRAF V600E, keine Rolle sollen sie bei den BRAF-Veränderungen der Klasse 2 und 3 (z.B. BRAF Mutation am Codon 601 oder BRAF-Genfusion). Hier wirken sie nicht, und können gar zu einer Verstärkung der BRAF-Signalwerge führen (ATA-Leitlinie 2025, S.920f)

Außer bzw. vor einer Behandlung mit einem Tyrosinkinaseinhibitor (Lenvatinib bzw. Sorafenib) gibt es eine Vielzahl von Therapieoptionen. Allerdings ist oftmals die Datenlage dünn, die interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie Aufklärung des Patienten über Nutzen und Risiken ist daher sehr wichtig. Ein Schritt zur Verbesserung der Datenlage ist das im Aufbau befindliche bundesweite Register „Seltene Tumore der Schilddrüse“. (Medizinische Berartung Prof. Dr. Kreißl)

Nuklearmedizinische Therapieansätze

Möchte man eine Therapie mit diesen oft die Lebensqualität einschränkenden Medikamenten hinauszögern, so gibt es systemische nuklearmedizinische Therapieansätze, deren Studiendatenlage jedoch sehr gering ist bzw. zu denen neue Studien laufen:

Radiopeptidtherapie

Somatostatinrezeptoren finden sich bei 19-100 % an der Oberfläche aller Schilddrüsenkarzinome, allerdings in unterschiedlich starker Ausprägung. Finden sich genügend Rezeptoren, so ist eine Radionuklidbehandlung („Radiopeptidtherapie“ (Gruppe); z. B. mit Lu-177-DOTATATE) möglich. Die kleinen Studien, die an 11 bis 24 PatientInnen durchgeführt wurden, zeigten jedoch ein Ansprechen bei 9 – 29 %. Eine Heilung ist nicht möglich, lediglich eine Größenreduktion der Tumoren bzw. eine Stabilisierung bei relativ geringen Nebenwirkungen erreicht werden kann. Bei schnell wachsenden Schilddrüsenkarzinomen ist die Behandlung keine echte Option, da die Datenlage dünn und ein Ansprechen ungewiss ist.

Redifferenzierung

Mit einer Redifferenzierung (Gruppe) soll erreicht werden, dass die Schilddrüsenkrebszellen wieder Iod aufnehmen, um sie einer erneuten Radioiodtherapie zuzuführen (siehe auch Thema: FAQ-Hilfe: Redifferenzierung (Überblick) ). Es wurden Studien mit Roaccutan (ähnlich Vitamin A, ohne diesbezügliche Zulassung); Rosiglitazon und Pioglitazon durchgeführt, die zu uneinheitlichen Ergebnissen führten. Schwere Nebenwirkungen sind zwar selten, der Nutzen einer Redifferenzierung mit diesen Substanzen konnte jedoch nicht eindeutig nachgewiesen werden, so dass diese Therapieoptionen nur in besonderen Fällen angewandt werden. Eine neue kleine Studie zur Redifferenzierung mit dem MEK-Inhibitor Selumetinib zeigte hier vielversprechendere Ergebnisse. Diese Substanz ist jedoch im Moment nur im Rahmen von Studien zugänglich.

Weitere nationale und internationale Studien zur Redifferenzierung gab und gibt es mit den Tyrosinkinase-Inhibitoren Trametinib bzw. Trametinib + Dabrafenib, wenn eine BRAF V600E Mutation vorlag. In Deutschland war dies die ERRITI Phase-II-Studie (clinicaltrials.gov NCT04619316). Ein Phase-III-Studie ist in Planung.

Fragen zu diesem Thema?

Immuntherapien

Hier gibt es noch keine zugelassenen Substanzen, in Studien bzw. Off-Label-Use wird jedoch Pembolizumab eingesetzt: Pembrolizumab (Handelsname Keytruda™) – Übersichtsartikel (2016) In der neuen Wiki: S3-Leitlinie Schilddrüsenkarzinom (2025) gibt es hierzu Empfehlungen.

Autor: Harald | Arbeitsgruppe: Arbeitsgruppe Zentren | Letzte Aktualisierung: 25.08.2025 von Harald | W-Nummer: 422128

Thema: Bundesweites Register für seltene Tumore der Schilddrüse
Offline Nr. 24, August 2020; S. 1f bzw. Neue Therapieoptionen für fortgeschrittene (SD-)Karzinome).

Zentren

der Begriff „Zentrum“ ist nicht geschützt.

Zur Problematik des Begriffs „Zentrum“ beim Schilddrüsenkrebs siehe:

FAQ: Zentren für den nicht-jod speichernden Schilddrüsenkrebs?
Wiki: Zentren – zertifizierte Kliniken für Schilddrüsenoperationen und die Therapie von Schilddrüsenkrebs
nur seltene erbliche Erkrankungen oder seltene Gendefekten (siehe Gruppe: Cowden-Syndrom) von Bedeutung: Pressemitteilung: Seltene Erkrankungen: Neues Gütesiegel als Orientierungshilfe im Versorgungsdschungel (1.11.2021)

siehe auch die Karten mit Links zu:

Chirurgen – Zentren (CAEK-Zertifizierung)
Onkologische Zentren (DKG-Zertifizierung)

Forenthema: Online-Tumorboard Schilddrüse für fortgeschrittenen SD-Krebs

Diagnostik

Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) und andere systemische Therapien

Forenthema: FAQ: Was sind Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI)?

Reviews und Studien

Achtung dies ist nur eine Auswahl von Studien und Reviews. Um evidenzbasierte Aussagen machen zu können, ist es notwendig die Literatur-Datenbanken systematisch zu durchsuchen und in Evidenz-Tabellen auszuwerten. In hochwertigen Leitlinien wird dies gemacht, darum verweisen wir in erster Linie auf Leitlinien und nicht auf einzelne Studien.

Fleeman, Nigel et al. 2020: Lenvatinib and sorafenib for differentiated thyroid cancer after radioactive iodine: a systematic review and economic evaluation. in: Health Technol Assess 2020 Jan;24(2):1-180. doi: 10.3310/hta24020.
Jones, Heidi et al. 2021: Current understanding of nonsurgical interventions for refractory differentiated thyroid cancer: a systematic review. in: Future Sci OA. 2021 Aug; 7(7): FSO738. Published online 2021 Jun 15. doi: 10.2144/fsoa-2021-0041

Häufigkeit

Es gibt bislang keine guten Daten wie häufig, das nicht-jod-speichernde Schilddrüsenkarzinom ist. Auswertungen von früheren Jahrzehnten sind wenig hilfreich, da in den letzten Jahren vermehrt papilläre Mikrokarzinome gefunden wurden:

Studie: Häufigkeit lod- und hTG-negative DTC (Klutmann S 2001)

Neoadjuvante Therapieansätze bei inoperablen Tumoren

Beim wenig-differenzierten Schilddrüsenkrebs (PDTC) finden sich Fallberichte von neoadjuvanten Therapien mit Lenvatinib:

Zund S, et al., Neoadjuvant lenvatinib in a patient with invasive poorly differentiated thyroid cancer. Ecancermedicalscience. 2025 Apr 25;19:1902. doi: 10.3332/ecancer.2025.1902. PMID: 40496323; PMCID: PMC12149226.
Alshehri K, et al., Neoadjuvant lenvatinib for inoperable thyroid cancer: A case report and literature review. Cancer Rep (Hoboken). 2022 Feb;5(2):e1466. doi: 10.1002/cnr2.1466. Epub 2021 Jun 8. PMID: 34105309; PMCID: PMC8842697.
Molinaro E, et al., Lenvatinib Administered via Nasogastric Tube in Poorly Differentiated Thyroid Cancer. Case Rep Endocrinol. 2019 Sep 18;2019:6831237. doi: 10.1155/2019/6831237. PMID: 31641541; PMCID: PMC6766666.
Gay S, et al., Case report: lenvatinib in neoadjuvant setting in a patient affected by invasive poorly differentiated thyroid carcinoma. Future Oncol. 2019 Aug;15(24s):13-19. doi: 10.2217/fon-2019-0099. Epub 2019 Aug 6. PMID: 31385546.